Medico Especialista

HERIDAS PENETRANTES DE CUELLO

1. INTRODUCCION Las heridas penetrantes de cuello, son una entidad poco frecuente, pero esta pequeña zona de la economía concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en riesgo la vida del paciente en forma inmediata, por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado de la anatomía de la región y son un desafío aún para los cirujanos másexperientes. El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirúrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamentalimportancia en estas lesiones. Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesiónales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad. Se analizará el manejo de estas heridas según la regióndel cuello lesionada, se hará una discusión sobre las conductas más aceptadas en el manejo global de estos pacientes, para luego analizar las diferentes lesiones específicas en el cuello. Se realizará una propuesta de normatización en cuanto al manejo global de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponibles en nuestro medio. 2. HISTORIA Las heridas de cuellohan existido en todos los tiempos, ya sea debido a heridas de guerra, intentos de autoeliminación, agresiones, accidentes formando parte del politraumatizado grave, iatrogénicas, etc., por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente.

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La primer descripción de una heridapenetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años.(1) La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas penetrantes de cuello data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré, ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejia. Dossiglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas.(2) Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresivaen la exploración quirúrgica de estas heridas.(2) En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%).(3) En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de 100 pacientes con heridapenetrante de cuello en la cual se analizó la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado, destacando que el 78% de los pacientes recibieron cirugía de urgencia con una mortalidad del 14%, mientras que en un 22% de los pacientes se optó por una conducta expectante sin mortalidad.(4) A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos pacientes.(5)

3. IMPORTANCIA DEL TEMA Surge de la complejidad anatómica del cuello, en el cual las estructuras vitales están concentradas en un área anatómica pequeña, desprotegida por huesos o estructuras musculares densas, y muchas de las cuales no son fácilmente accesibles al exámen...