Medico Integral Comunitario

Guía de Historia clínica
➢ Datos de identidad personal:

o Nombre completo.

o Fecha de nacimiento.

o Edad.

o Sexo.(util en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer facilmente su sexo.)

o Raza.

o Lugar de nacimiento.( util paraestablecer prevalencia de enfermedades del lugar)

o Domicilio.( para ubicarlo si es necesario,ej en casos de tuberculosis)

o Escolaridad.

o Profesion u oficio.( por posibilidad de persentar enfermedad profesional)

o En caso de emergencia llamar a: (nombre y apellido)




➢ Motivo de ingreso:➢ Historia de la enfermedad actual (HEA)

➢ Antecedentes patológicos personal.

➢ Antecedentes patológicos familiar.

➢ Reacción a medicamentos.

➢ Operaciones.

➢ Transfusiones de sangre.

➢ Traumatismo.

➢ Hábitos tóxicos:

o bebidas alcohólicas.

o Café.

o Hábito de fumar.

o Otras drogas.

➢Vacunación recibidas

➢ Vivienda:

o Piso.

o Techo.

o Agua.

o Servicio sanitario














Interrogatorio por sistemas:

➢ Sistema respiratorio:

Disnea. Tos. Expectoración. Hemoptisis. Dolor. Vómicas. Cianosis.




➢ Sistema cardiovascular:



Dolor, Disnea. Vértigo. Palpitación.Acroparestesia. Edemas. Cefalea. Tos. Epistaxis. Astenia. Lipotimias.




➢ Sistema digestivo:

Disfagia. Pirosis. Acides. Dolor. (Características). Cólicos. Nauseas. Diarreas. (Características). Tenesmo rectal. Estreñimiento. Hemorroides. Vómitos. Hematemesis. Enterorragia. Aerogastria (eructos). Aerocolia (flatus) Constipación. Ictericia. Melena.




➢ Sistemagenitourinario:



Dolor. Orinas turbias. Disurias. Hematuria. Polaquiuria. Impotencia. Cálculos. Nicturia. Exudado uretral. Retención urinaria. Incontinencia. Hemospermia. Uretrorragia. Tumoración. Fistulas. Frigidez. Impotencia. Erotismo.




➢ Sistema ginecológico:



Ultima menstruación. Formula menstrual. Menarquía. Menopausia. Leucorrea. Abortos. Partos.Menalgia. Metromenorragia. Amenorrea. Tumor. Dolor (características). Frigidez.




➢ Sistema hemolinfopoyetico:



Adenopatías. Brazo. Fragilidad capilar. Equimosis. Petequias. etc.




➢ Sistema nervioso:

Cefaleas. Vómitos. Vértigos. Convulsiones. (Comienzo y forma). Traumas craneales. Alteraciones de la personalidad. Déficit motor. Déficit sensitivo.Alteración de los sentidos (gusto, olfato, audición, vista y tacto).










➢ Sistema endocrino:

Relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos.



➢ Otros datos:

Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos, sistema osteoarticular.




Examen físico

GENERAL:Paciente normolineo (longilineo o brevilineo) que deambula sin dificultad que guarda un decúbito activo indiferente.

Fascie y marcha no característico a ningún proceso patológico. (Si lo son describir la anormalidad)

Faneras: pelo y uñas de color, consistencia y distribución normales.

Panículo adiposo conservado.

TCS no infiltrado.

Piel y mucosas húmedas y normocoloreadas

SOMA sinalteración anatomofuncionales detectables.

Peso.

Talla.

Temperatura.

REGIONAL:

Cabeza: carneo y cara normales (o describir lo patológico).

Cuello: cilíndrico no doloroso a la anteroflexion, retroflexión, o lateroflexion, tiroides no palpable ni visible, no adenopatías cervicales superficial ni profunda, no ingurgitación yugular ni reflujo hepato yugular.

Tórax: -región supra e...