MEDICO
Páginas: 7 (1630 palabras)
Publicado: 21 de junio de 2013
Guía de buenas prácticas en enfermería
Anexo D: Formulario de valoración de
las úlceras en la pierna
Evaluador: _______ _________________________________ Fecha:________________________
Nombre del
paciente:
_______________________________
ID nº:
_______________ Comunidad Autónoma________________________________________
Nº Seguridad Social # ___________
Dirección
TeléfonoCasa: ________________________
Fecha de
nacimiento
Año/mes/día:
Sexo
o Hombre
o Mujer
Idioma
o Castellano
o Inglés
Médico de
familia
Nombre:________________________
Derivado por
Nombre:_________________________ Teléfono: ____________________________
Persona de
contacto
Nombre: ________________________________________________________________________Relación
o Cónyuge
o Padre/ madre
o Vecino
o Otros (especificar)___________________________________________
Teléfono de
contacto
Especialista/
consultores
Trabajo: _______________________________________
92
o Bilingúe
o Otros (especificar)__________
Teléfono: ____________________________
o Hija
o Hijo
o Amigo
Casa:__________________________
Trabajo:__________________________
Nombre
1.
2.
3.
Teléfono
sólo uso interno
01 04
02 05
03 06
Historia social
Vive...
o Sólo
o Cónyuge
o Con familia
Tipo de residencia
o Casa
o Piso
o Residencia de ancianos
o Otros (especificar)___________
o Centro de atención
a crónicos
Movilidad
Móvil con independencia
Caso contrario
o En cama
o Sí
o En sillacontinuamente
o Ayuda de otra persona
Duerme
o En cama
o No
o Principalmente en silla
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epidemiology Unit
o Ayuda física
Valoración y manejo de las úlceras venosas en la pierna
Acude a una
clínica especializada en úlceras en la
pierna
Capaz de acudir a una clínica especializada en úlceras en la pierna
Dispuesto a acudir a unaclínica especializada en úlceras en la pierna
Viaja en:
o No
o No
En caso de respuesta afirmativa a las dos preguntas anteriores:
o Automóvil o Conduce el mismo o Conduce un familiar o amigo
Vive cerca de una parada de autobús o Sí o No
o Autobús
o Transporte para minusválidos
o Taxi
o Camina
Altura y peso
Altura
_______ m.
Alergias
Medicamentos o agentes tópicos
1._____________ 2. _____________ 3. ____________________
4. _____________ 5. _____________ 6. ____________________
Constantes
vitales basales
93
o Sí
o Sí
Peso
__________kg.
Tensión arterial _____ Temp. _____
Pulso _____
Frecuencia resp. _____
Recepción de
resultados de la
analítica
o Sí
o No
o los recoge en la clínica
o Sí
o No
o gestionada por unaasociación de enfermeras
HISTORIA
MÉDICA
Historia asociada con
enfermedades venosas
Historia asociada con enfermedades no venosas
Historia familiar de úlceras en la
pierna
Enfermedad
vascular perfiférica
Artritis reumatoide
Venas varicosas
Claudicación
intermitente
Enfermedad renal
Cirugía vascular
en miembros
inferiores
Vasculitis
Cirugía venosa
Dolor enreposo o nocturno
Colitis ulcerosa
Escleroterapia por inyección
Hipertensión
Fumador (actualmente)
Traumatismo o fractura de pierna(s)
ICC
Fumador (anteriormente)
Embolia pulmonar
IM
Nº de embarazos _____
Anginas
Osteoartritis
ACV/ AIT
Flebitis
Diabetes
Trombosis venosa profunda
• Pierna afectada
• Pierna no afectada
Medicación para
el manejodel
dolor
o No narcótica o AINE
o Anticonvulsivos
o Opioides
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epidemiology Unit
o Psicotrópicos
Guía de buenas prácticas en enfermería
Historia de
úlceras en la
pierna
Úlceras en la pierna anteriormente
o Sí
o No
Cantidad de episodios previos _______
Edad en el primer episodio _____________
O año del primer...
Anexo D: Formulario de valoración de
las úlceras en la pierna
Evaluador: _______ _________________________________ Fecha:________________________
Nombre del
paciente:
_______________________________
ID nº:
_______________ Comunidad Autónoma________________________________________
Nº Seguridad Social # ___________
Dirección
TeléfonoCasa: ________________________
Fecha de
nacimiento
Año/mes/día:
Sexo
o Hombre
o Mujer
Idioma
o Castellano
o Inglés
Médico de
familia
Nombre:________________________
Derivado por
Nombre:_________________________ Teléfono: ____________________________
Persona de
contacto
Nombre: ________________________________________________________________________Relación
o Cónyuge
o Padre/ madre
o Vecino
o Otros (especificar)___________________________________________
Teléfono de
contacto
Especialista/
consultores
Trabajo: _______________________________________
92
o Bilingúe
o Otros (especificar)__________
Teléfono: ____________________________
o Hija
o Hijo
o Amigo
Casa:__________________________
Trabajo:__________________________
Nombre
1.
2.
3.
Teléfono
sólo uso interno
01 04
02 05
03 06
Historia social
Vive...
o Sólo
o Cónyuge
o Con familia
Tipo de residencia
o Casa
o Piso
o Residencia de ancianos
o Otros (especificar)___________
o Centro de atención
a crónicos
Movilidad
Móvil con independencia
Caso contrario
o En cama
o Sí
o En sillacontinuamente
o Ayuda de otra persona
Duerme
o En cama
o No
o Principalmente en silla
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epidemiology Unit
o Ayuda física
Valoración y manejo de las úlceras venosas en la pierna
Acude a una
clínica especializada en úlceras en la
pierna
Capaz de acudir a una clínica especializada en úlceras en la pierna
Dispuesto a acudir a unaclínica especializada en úlceras en la pierna
Viaja en:
o No
o No
En caso de respuesta afirmativa a las dos preguntas anteriores:
o Automóvil o Conduce el mismo o Conduce un familiar o amigo
Vive cerca de una parada de autobús o Sí o No
o Autobús
o Transporte para minusválidos
o Taxi
o Camina
Altura y peso
Altura
_______ m.
Alergias
Medicamentos o agentes tópicos
1._____________ 2. _____________ 3. ____________________
4. _____________ 5. _____________ 6. ____________________
Constantes
vitales basales
93
o Sí
o Sí
Peso
__________kg.
Tensión arterial _____ Temp. _____
Pulso _____
Frecuencia resp. _____
Recepción de
resultados de la
analítica
o Sí
o No
o los recoge en la clínica
o Sí
o No
o gestionada por unaasociación de enfermeras
HISTORIA
MÉDICA
Historia asociada con
enfermedades venosas
Historia asociada con enfermedades no venosas
Historia familiar de úlceras en la
pierna
Enfermedad
vascular perfiférica
Artritis reumatoide
Venas varicosas
Claudicación
intermitente
Enfermedad renal
Cirugía vascular
en miembros
inferiores
Vasculitis
Cirugía venosa
Dolor enreposo o nocturno
Colitis ulcerosa
Escleroterapia por inyección
Hipertensión
Fumador (actualmente)
Traumatismo o fractura de pierna(s)
ICC
Fumador (anteriormente)
Embolia pulmonar
IM
Nº de embarazos _____
Anginas
Osteoartritis
ACV/ AIT
Flebitis
Diabetes
Trombosis venosa profunda
• Pierna afectada
• Pierna no afectada
Medicación para
el manejodel
dolor
o No narcótica o AINE
o Anticonvulsivos
o Opioides
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epidemiology Unit
o Psicotrópicos
Guía de buenas prácticas en enfermería
Historia de
úlceras en la
pierna
Úlceras en la pierna anteriormente
o Sí
o No
Cantidad de episodios previos _______
Edad en el primer episodio _____________
O año del primer...
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