medico

HISTORIA CLINICA
Hospital Luis Vernaza
Datos de afiliación
Nombre: LalaleoToapantaJose Luis
Edad.………………………………………………53 años de edad
Estado……………………………………………. Civil casadoOcupación…………………………………………Albañil
Escolaridad………………………………………...Primaria
Lugar de origen…………………………………… AMBATO
Residencia………………………………………… Guayaquil
Religión…………………………………………… Católica
Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre3.-debilidad
4.-dolor toráxico
Evolución de la enfermedad
El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con unmedico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga amedianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fueingresado al servicio de urgencias del Hospital Guayaquil a las 7:00 AM del dia 25 junio de 2013
Antecedentes Personales Patológicos
DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrsHAS DX hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patológicos
Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
No sabesu tipo de sangre
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares
Padre finado a DM
Madre finado a cáncer de mama
Hijo con HTA
Interrogatorio por aparatos y sistemas-Respiratorio
Disnea a medianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor toráxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema en extremidades
-Digestivo
Negado
-Endocrino
Anorexia desde hace 15 díasque inicio con las expectoraciones
-Músculo esquelético
Negado
-Hematopoyetico y linfático
Negado
Exploración Física
Paciente conciente, tranquilo, coperador,...