medico

República Bolivariana de Venezuela
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Ciudad Hospitalaria DR. Enrique Tejera (CHET) - Valencia edo. Carabobo

HISTORIA CLINICA
CAMA N° 18
PARTE 1
Apellidos Nombres
Villaquiran Juan
Área de Hospitalización
MEDICINA INTERNA
s.s.o
SI NOSexo
M
Edad
63
Horas

Días
Fecha de Nacimiento (dias y hora) Servicio de Maternidad
03/07/1950
Nombre del representante ó Responsable
Carla Sanchez
Edad
40
Ocupacion
Ama de casa
Parentesco
Esposa
Direccion

NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacion que aparce al dorsode esta hoja
Fecha de Ingreso
22-09-2013
Hora
9:30 am

Motivos de Ingreso: “Debilidad corporal y difiicultad para respirar”

Enfermedad actual: (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracion y tratamiento de casa una de ellas)
Se trata de paciente masculino de 63 años de edad natural y procedente de la localidad condiagnóstico de Diabetes mellitus
tipo 2 desde hace 15 años en tratamiento regular con insulina NPH 30 unidades sc al dia, enfermedad renal cronica desde
hace 4a, en plan de hemodiálisis y fibrilación auricular permanente en tratamiento con Amiodarona. Quien refiere inicio de
su enfermedad actual una semana previa a su ingreso cuando comienza a presentar astenia, disnea a moderados esfuerzos Y
tosseca , sin otro concomitante. Motivo por el cual el día que acude a su sesión de hemodiálisis, el médico tratante lo evaluá
y lo refiere a este centro, donde posterior a evaluación se decide su ingreso.

Diagnóstico de Ádmisión: 1. Infeccion respiratoria baja

2.Nefropatia diabetica. ERC estadio 5Firma del Médico de Admision __________________ Firma del Médico del Servicio __________________
Egresado por Curación: ____Mejoría ____Muerte____(Autopsia pedida ) Otras Causas_____________________________
Diagnostico clínico final:

Intervención o Tratamiento:

Fecha de Salida: _______________ Hora: _______________ Jefe del departamento :_______________

Diagnostico Anátomo-Patólogo: Biopsia Autopsia


HISTORIA

HISTORIA CLINICA
CAMA N° 18

PARTE 2
Marcar lo encontrado anormal después de examinar dejar en blanco lo no examinado
1. ANTECEDENTES PESONALES
1.1 Adenitis
1.2 Alergias1.3 Amígdalas
1.4 Artritis
1.5 Asma
1.6 Bilharzia
1.7 Blenorragia
1.8 Bronquitis
1.9 Buba
1.10 Catarro
1.11 Chagas
1.12 Chancro
1.13 Difteria
1.14 Diarrea
1.15 Hanson
1.16 Influenza
1.17 Lechina
1.18 Necatoriasis
1.19 Neumonía

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estado de salud o causa de la muerte de los padres, Hermanos,hijo y otros familiares)

2.01Alergia
2.02 Artiritis2.03 Asma
2.04 Cancer
2.05 Cardiovasculares
2.06 Diabetes
2.07 Enf. Digestivas

3. HABITOS PSICOLOGICOS

3.01 Alcohol
3.02 Chima
3.03 Deportes
3.04 Drogas
3.05 Ocupación
3.06 Problemas
Familiares

4. EXAMEN FUNCIONAL GENERAL

4.1 Aumento de peso
4.2 Fiebre
4.3 Nutrición
4.4 Pérdida de Peso

5. PIEL

5.1 Cianosis
5.2 Edemas
5.3 Erupciones


6.CABEZA
6.1 Caída del Cabello
6.2 Cefalea
6.3 Mareos

7. OJOS
7.1 Amaurosis
7.2 Anteojos
7.3 Cansancio ocular
7.4 Diplopía


A LA SIGUIENTE HOJA
Niega alergia medicamentosa.

-Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 15 años en tratamiento regular con Insulina NPH 30 unidades sc al día.

-Enfermedad renal crónica estadio 5 (en plan de hemodiálisis 3 veces por semana.)

-Neumonía...