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Medwave, Año VI, No. 1, Enero 2006. Open Access, Creative Commons.

ATENCIÓN PRIMARIA Hipertensión aterial: manejo actual y riesgos (II) tratamiento farmacológico

Expositor: Walter Passalacqua R. (1) Filiación: (1)Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile Citación: Passalacqua W. Hipertensión aterial: manejoactual y riesgos (II) tratamiento farmacológico. Medwave 2006 Ene;6(1) doi: 10.5867/medwave.2006.01.1880

Introducción
Durante muchos años los diuréticos fueron de primera elección para el tratamiento de la hipertensión, hasta que se observó que podían producir hipokalemia, hipertrofia ventricular izquierda y muerte súbita; pero algunos estudios publicados recientemente han vuelto a ponerlosentre las drogas de primera línea. En este aspecto, es importante conocer el estudio del grupo colaborativo ALLHAT, que se realizó en 13 centros de Estados Unidos. Fue un estudio doble ciego, aleatorio, efectuado entre febrero de 1994 y marzo de 2002, con 33.357 participantes mayores de 55 años, al menos con otro factor de riesgo. El objetivo fue observar la disminución de la incidencia de enfermedadcoronaria u otras enfermedades cardiovasculares, con un promedio de seguimiento de 5 años, y comparar el efecto de los inhibidores de la enzima de conversión o calcio antagonistas, con los diuréticos.

En ese estudio se observó que todos los fármacos redujeron las cifras de presión arterial: clortalidona (diurético tiazídico), amlodipino (calcio antagonista) y lisinopril (inhibidor de la enzimade conversión de larga acción). Se estudiaron los efectos sobre infarto agudo al miocardio, mortalidad, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad coronaria combinada e insuficiencia cardíaca, en grupos de hombres, mujeres, blancos, afroamericanos, diabéticos y no diabéticos. Los resultados fueron buenos y los riesgos fueron similares, salvo en insuficiencia cardíaca, en la quela administración de diuréticos tuvo mejor resultado que la de calcio antagonistas. Al comparar un diurético sencillo, como una tiazida, con lisinopril, se comprobó que en el accidente vascular cerebral podría tener cierto beneficio, como en la insuficiencia cardíaca. Se concluyó que los diuréticos podrían ser iguales a las nuevas drogas que han surgido y de las que se ha dicho que sonextraordinarias; y que las tiazidas se deben utilizar en dosis no mayores de 25 mg/diarios (JAMA Dec 2002).

En un metaanálisis efectuado entre enero de 1995 y diciembre de 2002, con el objetivo de evaluar enfermedades CV mayores y mortalidad por todas las causas, en 42 estudios clínicos, con un total de 192.478 pacientes, se analizó el uso de diuréticos en dosis bajas, en comparación con placebo,beta-bloqueador, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, alfabloqueador, calcio antagonista e inhibidor o antagonista de receptor de angiotensina II (ARA II). Se estudió la respuesta sobre insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y accidente vascular, y se comprobó que los diuréticos tenían un efecto similar al de los demás tipos de drogas. En este estudio hubo que suspender el uso debloqueadores alfa debido a que se relacionó su uso con un aumento de las muertes asociadas con insuficiencia cardíaca. Los diuréticos demostraron buen efecto, en comparación con los otros fármacos, en cuanto a riesgo cardiovascular (JAMA May 2003).

Se considera que son indicaciones obligatorias de antihipertensivos: insuficiencia cardíaca, post infarto de miocardio, alto riesgo de enfermedadcoronaria, diabetes, enfermedad renal crónica y prevención de AVC isquémico recurrente. La propuesta del comité estadounidense (Fig. 1) es muy parecida a la de los canadienses y británicos. Si no hay buena respuesta con el tratamiento no farmacológico y el paciente está en etapa I, se comienza tratamiento con diurético tiazídico, en la mayoría de los casos; se pueden considerar los inhibidores de la...