medico




Ficha de identificación

Sexo: Masculino
Edad: 17


Ocupación: Estudiante
Motivo de consulta: Dolor abdominal y pérdida de peso.

Antecedentes Personales Patológicos

Cardiovasculares
Negados
Renales
Negados
Pulmonares
Negados
Quirúrgicos
Negados
Digestivo
Negados
Alérgicos
Negados
Diabetes
Negados
Transfusiones
Negados
Medicamentos Negados

AntecedentesPersonales No Patológicos

Alcohol
Negado
Tabaquismo
Negado
Drogas
Negado
Inmunizaciones
Completas
Otros
-

Antecedentes Familiares

Relación
Vivo
Enfermedades que padece
Padre
SI
Aparentemente sano
Madre
NO
Confinada a los 52 años por complicaciones de DM y HTA
Hermanos
SÍ
Aparentemente sanos
Otros
-



Antecedentes Gineco-obstétricos (NO APLICA)

Menarquia
RitmoFUM
G
P
A
C
IVSA
Métodos anticonceptivos




PEEA
Masculino de 17 años acude al servicio de gastroenterología por presentar dolor abdominal y pérdida de peso, refiere haber comenzado su sintomatología 6 semanas antes de acudir a consulta, con dolor abdominal intermitente tipo cólico, en la 4ta semana de evolución presento episodios de diarrea acuosa sin sangre además de un episodio devomito, posteriormente el dolor abdominal se estableció diariamente predominantemente en el cuadrante inferior derecho irradiado hacia el flanco del mismo lado y asociado con molestia en espalda baja, borborigmos y constipación. Por lo que acude con su médico, el cual realiza los siguientes estudios: niveles séricos de glucosa, alanina aminotransferasa y TSH siendo normales, así como las pruebas defunción renal, panel viral negativo, anticuerpos séricos de esptein-barr (VEB) positivos consistentes con infección pasada, así como anticuerpos de superficie del virus de hepatitis b y negativos para el antígeno de superficie, coprocultivo sin datos relevantes, por lo que mejor acude a este hospital, refiriendo estar en su 6 semana de evolución, con un dolor abdominal 5/10, presentandoevacuaciones de consistencia dura con frecuencia de 1 vez al día y un episodio de heces con sangre y moco, además refiere haber perdido 18.2 kg durante los últimos 2 años; perdiendo 12 kg intencionalmente y durante las últimas 6 semanas los Kg restantes disminuyendo de un IMC de 27 a 20.5, además refiere sudoración nocturna con escalofríos, pero sin fiebre.
Refiere haber visitado familiares en Haití hace4 años por 1 semana; niega contacto con personas con síntomas respiratorios o gastrointestinales en su estadía en Haití o recientemente. Las pruebas cutáneas para la tuberculosis fueron negativas antes y después de ese viaje. No toma medicamentos, sus vacunas están al día, y no tiene alergias.
A la examinación el paciente aparenta estar bien, signos vitales normales TA: 115/75, FC: 78, FR: 19RPM, Temperatura: 36.5 Cº, peso de 59.9 kg, abdomen blando ligeramente distendido en el cuadrante inferior derecho, y ligeramente sensible a la palpación profunda en ambos cuadrantes inferiores. La exanimación rectal externa fue normal, no acepto que se le realizara tacto rectal, el resto del examen fue normal. Las muestras de heces resultaron negativas para guayaco. Se le realizó un estudioradiográfico; tránsito intestinal en donde se observo intestino delgado normal, abundante heces en colon y estrechamiento luminal.

Dos semanas después, el paciente regresó al hospital para exámenes endoscópicos. Reportó diaforesis y escalofríos nocturnos pero no fiebre. En ese momento se encontraba tomando polietilenglicol para la constipación y citrato de magnesio en preparación para la endoscopía.A la exploración se encontraron signos vitales normales, abdomen firme, más evidente en el cuadrante inferior derecho, doloroso a la palpación en lado derecho y epigastrio y con signo de rebote negativo. Se palpan masas firmes en el cuadrante inferior derecho; hígado y bazo no palpables. Niveles de electrolitos, glucosa, bilirrubina, lipasa y amilasa fueron normales, al igual que los exámenes...