Medico

enero-abril

ponencia de un caso

Correlación clínico patológica

Ponencia de un caso del Hospital Universitario de Santander en el año 2008
Julio César Mantilla* Agustin Vega Vera**

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino de 28 años de edad, procedente de Barrancabermeja, Santander. No hay más datos de identificación. Ingresó al Hospital Universitario de Santander el 5 de juniode 2008 remitido del hospital de Barracabermeja. Enfermedad actual: clínica de 15 días de evolución caracterizada por fiebre no cuantificada de predominio diurno, escalofríos nocturnos, diez deposiciones líquidas, emesis en una ocasión, vértigo subjetivo, habla disártrica. Un día antes de remitir, el paciente empieza a presentar cambios en el comportamiento, agitado con alucinaciones visuales, noreconoce a familiares y finalmente compromiso del estado de conciencia, dificultad respiratoria con abundante movilización de secreciones, valorado por médico internista de Barrancabermeja, Santander quien decide remitirlo con laboratorio de Hemoglobina: 7,4; Hematocrito: 22; Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) positivo. Antecedentes negativos para patológicos, alérgicos y familiares;presentó antecedente quirúrgico de corrección de pie plano. Sexuales: compañera sexual estable de hace siete años,
*MD Patólogo. Director Departamento de Patología. Escuela de Medicina. Universidad Industrial de Santander. **MD Infectólogo. Hospital Universitario de Santander. Profesor titular Departamento de Medicina interna. Escuela de Medicina. Universidad Industrail de Santander. Bucaramanga.Colombia. 91

resultó positiva para VIH, actualmente en tratamiento. Al examen físico se encontró paciente en malas condiciones generales; frecuencia cardíaca: 80/ min; frecuencia respiratoria: 28/min; presión arterial: 90/69 mmHg; SaO2: 97%. Mucosa oral seca, con placas en cavidad oral. Cuello: no presentó ingurgitación yugular, ni adenopatías, rigidez nucal marcada. Cardiopulmonar: ruidos cardíacosrítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, sin masas y sin dolor. Presentó incontinencia urinaria. Extremidades eutróficas sin edemas. Neurológico: Glasgow: 8/15; pupilas: 3 mm no reactivas; fuerza muscular no valorable. Valoración conjunta con Medicina Interna: Problemas clínicos • • • HIV/SIDA C3 Infección del SNC en estudio Sintomático respiratorio. Neumoníaadquirida en la comunidad. Infección oportunista. Enfermedad diarreica crónica. Síndrome de desgaste por VIH.

• •

Manejo: • • • • • Hospitalizar Oxihood a 98% Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg, 3 ampollas cada 8 horas Fluconazol 400 mg IV cada día Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas

mantilla jl, vega a

MED. UIS. 2009;22:91-109

• •

Aciclovir ampolla cada 8 horas Hojaneurológica

•

EXÁMENES DE LABORATORIO
Tabla 1. Electrolitos.

Sodio Potasio Calcio Cloro
Tabla 2. Cuadro hemático. Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Eosinófilos Linfocitos Segmentados Monocitos Plaquetas MCV MCH MCHC RDW VSG

149,6 nmol/L 5,7 nmol/L 9,1 nmol/L 115 nmol/L •

9,4 mg/dL 26,8 % 10 600 celulas/mm3 12%

Creatinina: 3,3; BUN: 42; LDH: 1395 U/L (207,414 U/L); Glucosa: 80 mg/dL; GOT:103 U/L (0-31); GPT: 45 U/L (hasta 41); Proteínas fraccionadas; Albúmina: 2,78 g/dL; Globulinas: 3,59 g/dL; Totales: 6,37 g/dL. PT: 14,2 seg. Control normal: 11,1 seg. PTT: 38,7 seg. Control normal: 31,1 seg. INR: 1,24. Antígenos febriles negativos. Ferritina: 443 µg/L (hombres: 20-250); Hierro sérico: 42,42 µg/L (hombres: 65-175); Fosfatasa alcalina: 159 U/L. Coproparasitoscópico: Clinitestnegativo, glucocinta negativo, blastocystis hominis, flora bacteriana disminuída, leucocitos mayores a 10 por campo. Células epiteliales 1-2 por campo. Toxoplasmosis: IgG positvo, mayor 300 UI/mL.

Solicitan valoración por neurocirugía por posible hidrocefalia y para manejo de edema cerebral. Valoración por neurocirugía

12% 73% 2% 231 000 77 27 35 13 62 mm en una hora

Paciente con SIDA C3...