Medico

 
-------------------------------------------------
EVALUACIÓN DEL NIÑO QUE COJEA
 
DRA. Mª DOLORES LÓPEZ SALDAÑA
MÉDICO ADJUNTO
UNIDAD DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
SERVICIO DE PEDIATRIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO NIÑO JESÚS. MADRID
 
 
 La cojera nunca es normal en un niño. Las causas de cojera son muy numerosas. Desde una piedra en un zapato hasta una manifestación de unaneoplasia maligna.
Tiene una incidencia en la infancia de 1,8 por mil. La media de edad de aparición es de 4,3 años. Relación hombre/mujer de 1,7 a 1. Con un discreto predominio de afectación lado derecho sobre el izquierdo. Va precedido el 40% de los casos de una enfermedad previa, normalmente afectación del tracto respiratorio superior. El diagnóstico más frecuente fue el de sinovitis de cadera. Hayun 30% que no tienen diagnóstico final, pero se curan. La mayoría experimenta dolor, localizado en cadera alrededor del 50%, pero no siempre la localización del dolor es la misma que la de la patología (1).
La marcha o carrera es una acción rítmica, sin esfuerzo aparente, de las extremidades inferiores. El centro de gravedad del niño debe desplazarse con rapidez de delante a atrás sobre dichasextremidades, pero tan suavemente que la pelvis y el tronco parecen permanecer fijas.
La marcha se divide en dos fases: 1. Sustentación unilateral. 2. Oscilación y balanceo.
Durante la primera el pie está en contacto con el piso y un miembro soporta todo el peso del cuerpo. La marcha antiálgica se caracteriza porque tiene una fase de apoyo muy rápida. En la segunda fase de balanceo el pie notoca el suelo. Cuando la cadera está rígida es esta fase la que se acorta por la falta de movilidad de la articulación de la cadera que acompaña habitualmente a una marcha normal. En este caso es el tronco y la pelvis las que se inclinan hacia delante(2).
Como siempre, en medicina, es imprescindible conocer por una buena anamnesis el inicio y la duración de la cojera, si es intermitente, si serelaciona con un traumatismo previo, si se acentúa a lo largo del día (componente mecánico) o si es más intensa por la mañana (componente inflamatorio), o no cambia a lo largo del día. Cómo sube escaleras, cómo corre, qué postura adopta.
En un niño pequeño puede no apreciarse la cojera por su marcha no definida pero se puede negar a caminar o a ponerse de pie y pide que se le coja en brazos.
Si lacojera se acompaña de dolor hay que tratar de localizarlo. El dolor bajo de espalda se irradia a glúteos y parte externa del muslo, en cambio un problema de cadera puede irradiar su dolor a cara interna de muslo, ingle o hacia la rodilla.
Las características del dolor son importantes como el constante más relacionado con tumores o infecciones o el producido por las movilizaciones, másrelacionado con las causas inflamatorias.
Puede suceder que el dolor de una extremidad inferior o una cojera sean los síntomas de una enfermedad general como una leucemia, una afectación renal crónica, un hiperparatiroidismo, etc.
Examen físico Es necesario hacerle caminar sin ayuda varias veces para ver por delante y por detrás la marcha. Valorar por separado la posición de pies, rodillas, pelvis ytronco.
La rigidez o limitación de movimientos de una articulación obliga a las otras articulaciones a “suplirlas” o acomodarse moviéndose con mayor amplitud.
Suele ser útil indicarle al niño que ande de puntillas, de talones, o suba escaleras, “escuchar” la marcha o buscar el desgaste de las suelas de los zapatos.
Una vez en la camilla hay que explorar todas las articulaciones del miembroinferior afecto y compararlas con el contralateral, existencia de rigidez, limitación de movimientos, inflamación, flexo, etc., típicas de la artritis reumatoide o por el contrario hiperlaxitud que puede indicarnos problemas de ligamentos.
Siempre se debe medir la longitud de las dos piernas, comprobar si hay atrofia de cuádriceps, manchas café con leche, calor, rubor o tumefacción de una o varias...