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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
E. Rey Díaz-Rubio y M. Díaz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción..........................................................................................................................................................
El dolor torácico es un síntoma alarmante para cualquier paciente, relacionándolo inmediatamente con un problema cardíaco, sobre todo angina de pecho o infarto. Casi la tercera parte de los pacientes que se somenten a una coronariografía no tienenuna estenosis coronaria significativa, pero al menos el 75% de ellos seguirá presentando dolor torácico a pesar de asegurarles que el corazón no es la causa. Es más, a pesar de asegurarles que el dolor no es de origen cardíaco y que por tanto no deben tener limitación funcional, casi la mitad de los pacientes siguen pensando que es cardíaco, se sienten incapaces de trabajar y refieren unalimitación de su actividad. Esta persistencia del dolor hace que continúen realizando visitas médicas, ingresen en el hospital y en unidades coronarias y reciban tratamiento farmacológico. En nuestro país, los pacientes con dolor torácico no cardíaco realizan una media anual de 3,9 consultas al médico y son ingresados en el hospital 1,34 veces como consecuencia del dolor...........................................................................................................................................................................................

Historia clínica
Entre las posibles causas de dolor torácico no cardíaco, la patología esofágica es reconocida como una de las más importantes cuantitativamente, identificándose una alteración de la función esofágica potencialmenteresponsable del dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes. Cuando un paciente con dolor torácico presumiblemente no cardíaco acude a nuestra consulta, lo primero que se debe realizar es una historia clínica adecuada, cuyo objetivo más importante es determinar las características del dolor y evaluar las posibles causas; este aspecto es muy relevante, porque ni la historia clínica realizada por uncardiólogo o por un gastroenterólogo tienen valor predictivo para identificar el origen cardíaco o esofágico del dolor. Hay que destacar que la presencia o ausencia de síntomas esofágicos (pirosis o regurgitación) no apoya ni descarta un origen esofágico del dolor. Además de ello, se debe evaluar la posibilidad de un trastorno psiquiátrico y realizar una exploración detallada para descartar unposible origen musculoesquelético (costocondritis).

Pruebas complementarias
La primera exploración que hay que realizar para evaluar la posibilidad de un origen esofágico del dolor torácico es un estudio morfológico del tubo digestivo alto con radiología o
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Medicine 2004; 9(1): 44-46

endoscopia, preferiblemente este último, que permitirá demostrar lesiones orgánicas potencialmenteresponsables del dolor, como esofagitis o enfermedad ulcerosa péptica. Puesto que el reflujo gastroesofágico es la causa esofágica más frecuente del dolor torácico, recientemente se ha señalado la posibilidad de identificarlo con una prueba terapéutica con antisecreción potente; aunque esta prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad, debe considerarse en aquellos pacientes con una alta frecuencia dedolor torácico (más de tres veces por semana), puesto que ante dolor infrecuente es muy difícil saber si la prueba terapéutica ha sido positiva (eliminar el dolor) o no. Una vez descartadas las causas orgánicas esofágicas, deben considerarse las causas funcionales esofágicas de dolor torácico, cuya identificación depende de un estudio adecuado. Aunque las posibilidades terapéuticas que se...