medico

Historia Clinica ™ 2011
Hassel Romero © / UNAH
N° Expediente
Datos Generales:
Nombre:
Edad, Sexo, Raza, Religión, Lugar y fecha de nacimiento, Nacionalidad, Escolaridad, Edo. Civil,
Ocupación, Residencia actual, Teléfono, Informante, Credibilidad, Fecha de Ingreso, Sala.
Historiador / Fecha y Hora:


Motivo de Consulta:
Signo /Síntoma Principal:

HEA
Sitio, irradiación, evolución, tipo / características, intensidad, deterioro de la función, comparación
Duración, frecuencia, número, volumen, extensión, grado, precipitante, exacervantes, atenuantes
Síntomas Relacionados
FOG (importante que tenga relación con la HEA)
Antecedentes
Tratamiento y Resultado (recibido actualmente)


IOAS
SNC: Cefalea, mareos,infecciones, convulsiones, paresias, parestesias, alucinaciones, depresión, labilidad emocional.
Cabeza: Traumas, masas, alopecia, ectoparásitos, exostosis, endostosis, craneosinostosis.
Ojos: Epifora, lagrimeo, infección, secreciones, fotofobia, dolor, uso de lentes, diplopía, fosfenos, glaucoma, escotomas, pterigión, cataratas, trauma.
Oídos: Otalgia, otorragia, otorrea, otitis, hipoacusia, tinitus,vértigo, acufenos, trauma.
Nariz: Epistaxis, rinitis, rinorrea, prurito, obstrucción, cacosmia, trauma.
Orofaringe: amigdalitis, faringitis, disfonía, halitosis, gingivitis, gingivorragia, queilitis, queilosis.
Cuello: Adenopatías, dolor, masas, bocio, quistes, fistulas, ingurgitación yugular, tortícolis.
Respiratorio: Tos, expectoración, disnea, dolor, hemoptisis, vómica, asma, enfisema,bronquitis, sibilancias, roncus, estertores, neumonía, TB.
Cardiovascular: HTA, hipotensión, palpitaciones, dolor precordial, disnea (pequeños, medianos, grandes esfuerzos), ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema cardiogénico, arritmias, soplos, cianosis, fiebre reumática.
Mamas: Secreciones, telorrea, dolor, masas, depresiones, cáncer, ginecomastia, mastectomía.
Digestivo: Disfagia,odinofagia, reflujo, pirosis, anorexia, hiporexia, hiperexia, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, distensión, intolerancia, meteorismo, ascitis, ictericia, acolia, hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, tenesmo, prolapso.
Genito-Urinario: Disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, anuria, incontinencia, ITU, litiasis, secreciones, prurito,hernia inguinal, amenorrea, dismenorrea, trauma, dispareumia, priapismo, ETS.
Osteomuscular: Artralgias, artritis, cambios inflamatorios, mialgias, lumbalgias, calambres, alteraciones en el tono/ fuerza muscular, fracturas, rigidez, deformaciones articulares, otros.
Hematológico: Anemia, palidez, cianosis, hemorragias, hematomas, equimosis, petequias, fragilidad capilar, transfusiones, CA.Linfático: Adenopatías, dolor, adenomegalias.
Endocrinológico: Fatiga, temblor, sudoración, nerviosismo, intolerancia al calor/ frio, exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, obesidad.
Piel y Faneras: Ictericia, prurito, dermatitis atópica, ulceras, nevos, onicomicosis, coiloniquia, cicatrices, alopecia, acné, impétigo, vitíligo/ cambio de pigmentación.
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades de la niñez: convulsiones febriles, varicela, sarampión, rubeola, fiebre escarlata, poliomielitis, tos ferina, difteria, toxoplasmosis, roséola, parotiditis, amigdalitis aguda, anemia.

Enfermedades del adulto: HTA, DM, TB, ETS, neumonía, EPOC, hepatitis, tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis, fiebre tifoidea, preclampsia,eclampsia, nefropatías, cardiopatías, enfermedades psiquiátricas.

ANTECEDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS, TRAUMÁTICOS Y QUIRÚRGICOS:
Hospitalario: fecha, institución, diagnóstico, tiempo de hospitalización, tratamiento, condición/alta.
Traumático: diagnóstico topográfico, tratamiento recibido, evolución.
Quirúrgico: fecha, institución, diagnostico post-operatorio, evolución, condición de alta....