Medico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
CLINICA MEDICA II
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. LUIS GÓMEZ LÓPEZ”
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.

CASO CLINCO

Br. Francisco Calderón Pineda
CI: 17993848
N° Telf. 0412- 7938555
Correo Electrónico: francisco_elprimo@hotmail.com
Tutor: Dra. Ninfa Guevara

Datos deIdentificación
Nombre: R.A.C.P C.I: 9.557-251 Edad: 48 años Sexo: Femenino
Procedencia: Chirgua, Edo Lara.
Fecha de Ingreso: 30/09/2011
N° Historia: 102908
Motivo de Consulta: Edema y evacuaciones líquidas
Enfermedad Actual: Paciente quien refiere inicio de su EA de 5 días de evolución caracterizado por presentar edema facial, vespertino, descendente, generalizado, bilateralhasta llegar a anasarca imposibilitando la marcha. A los 3 días se asocian evacuaciones líquidas marrones, sin moco ni sangre, incontables, concomitante inapetencia y alza térmica no cuantificada precedida de escalosfríos. Debido a la persistencia de sintomatología acude a ambulatorio donde es evaluada y referida a este centro donde se ingresa.
Antecedentes Personales:
DM tipo 2 diagnosticadahace 17 años, tratada con insulina NPH 08 UI pre-desayuno + 06 UI pre-cena + Cristalina 06 UI SC pre prandiales.
Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años en tratamiento con Aprovel 300 mg VO OD, Norvasc 10 mg VO OD, Bibloc 5 mg OD, Clonidina 0,075 VO BID + Titralac 420 mg VO TID, Atovarol 20 mg VO OD.
Hospitalizada en varias ocasiones por descompensación metabólica, IRB e ITU, últimahospitalización el 05/09/11 hasta el 19/09/11 con los diagnósticos de: 1- DM tipo 2 clínica y bioquímicamente compensada complicada con vasculoneuropatías: 1.1 Nefropatía diabética estadio 3 1.2 HTA estadio II (controlada) complicada con cardiopatía hipertensiva con fracción de eyección de 71% y disfunción diastólica leve (cardiopatía hipertensiva grado IIA). 1.3 Neuropatía periférica 1.4 Neuropatíaautonómica 2. Gastroparesia: intolerancia oral (superada) 3. ITU alto: pielonefritis aguda (superada). 4. Sx vertiginoso vestibular (controlada). 5. Anemia de las enfermedades crónicas.
Quirúrgicas: Cura quirúrgica en tercer dedo de pie izquierdo en el año 2000.
Refiere contacto con chipo y niega su picadura. Niega contacto con TB, alergia a medicamentos ni asma.

Antecedentes Familiares:Madre: 78 años de edad DM tipo 2, HTA y artritis reumatoidea.
Padre: Fallecido 78 años, DM2, HTA y Tu de Pulmón.
Hermanos (7): 4 DM2, 1 ERC definitiva en Hemodiálisis, resto aparentemente sanos.
Hábitos Psicobiológicos:
Hábitos cafeínicos de 1 taza/dia, niega alcohólicos, chimóicos, tabáquicos y drogas ilícitas. Fumadora pasiva durante 3 años. Ocupación: Ama de casa, grado de instrucción:Alfabeta, Religión: Católica, ambiente familiar intranquilo. Vivienda de paredes de bloque, techo de acerolit con servicios públicos adecuados. Vectores: Ratones y zancudos.
Exámen Funcional:
General: Aumento de peso, no precisa cuanto, en 1 semana. Alza térmica no cuantificada descrita en EA.
Piel y Faneras: Niega
Cabeza: cefalea frontal, punzante, matutina, ocasional, atenuada con AINES, sinhorario específico, irradiado hacia la nuca, 8/10 en la escala del dolor, hace 1 día. Mareos ocasionales, pérdida de cabello en poca cantidad.
Ojos: Uso de lentes correctivos, refiere diminución de la agudeza visual.
Oidos: Niega
Nariz: Obstrucción nasal nocturna ocasional.
Boca: Edéntula total superior e inferior.
Faringe: Niega
Cuello: Niega
Ganglios Linfáticos: Niega.
Pulmonar: Disnea degrandes a medianos esfuerzos desde hace 1 semana agravándose hace 3 días.
Cardiovascular: Taquicardias ocasionales, predominante hace 5 días.
Vasos Sanguíneos: Niega
Gastrointestinal: Evacuaciones líquidas, marrones sin moco ni sangre diaria. Niega estreñimiento y hemorroides.
Genitourinario: Orinas amarillas sin sangre 10 veces al día y 4 por la noche, de poca cantidad, sin disuria. Refiere...