Medico

Fecha: 24 de Marzo del 2011
Hora: 10:30 am
Cama: 817
Expediente: 925552

Nombre: E. M. A. |
Sexo: Masculino | Edad: 53 años |
Fecha de nacimiento: 15 de Enero de 1958 | Lugar de Origen: San Fernando, Tamaulipas |
Religión: Testigo de Jehová | Estado civil: Casado |Domicilio: Rancho el Rosario #233; Guadalupe | Escolaridad: Carrera Técnica |
Ocupación: Electricista | Teléfono: 83 26 73 79 |

Motivo de Ingreso:
Px se ingresa a cargo de neurología para observación y manejo de EVC

AHF

Abuelos | No se refieren antecedentes |
Padre | Fallecido, sin referir ningún antecedente |
Madre | Fallecida; con Dx de HAS |Hermanos | (4) Aparentemente sanos |
Hijos | (5) Aparentemente sanos |

APP

Enf. Congénitas | Negadas |
Enf. de la Infancia | Refiere haber tenido varicela y sarampión. |
Diabetes | Negado |
HAS | Positivo; con Dx desde hace 6 años, en Tx con Captopril (1 tab/ 12 hrs) |
Dislipidemia | Negado |
Enf. Previas | Negadas |
ETS | Negadas |
Internamientos | Negados |Inmunizaciones | Refiere tener su cartilla de vacunación completa |
Quirúrgicos | Negados |
Traumáticos | Negados |
Transfusiones | Negadas |
Alergias | Negadas |
Medicamentos | Refiere tomar Diclofenaco a causa de dolor en región lumbar. |

APnP

Alimentación | Alimentación balanceada que incluye todos los grupos alimenticios, con una frecuencia de 3 veces al día. |
Actividad física | Norealiza actividad física |
Patrón de sueño | Refiere dormir 3 horas durante la tarde y 6 horas durante la noche |
Tabaquismo | Positivo; de los 20 años hasta los 40 años, en cantidad de 7 cigarrillos al día |
Alcoholismo | Positivo; desde los 18 años hasta los 50 años, refiere tomar cerveza en cantidad de 6 a la semana. |
Toxicomanías | Negadas |
COOMBE | Negativo |
Historia Sexual |Refiere haber tenido 5 compañeras sexuales. |
Casa Habitación | Casa habitación propia, de tipo urbano, con dos plantas y 3 cuartos que cuenta con todos los servicios de urbanización, en la cual habitan 3 personas |
Zoonosis | Negativo |

PEEA

Px inicia con su padecimiento el día 20 de Marzo por la mañana al presentar debilidad en hemicuerpo derecho y somnoliencia. Decide acudir a CruzVerde en donde le administran medicamento sublingual (Captopril y Furosemida), el px desconoce dosis; posteriormente lo envían al Hospital Metropolitano, donde según el reporte de urgencias se registra T.A. 188/110 que fue tratada con Enalapril e Isosorbide, tras la administración de los medicamentos el px refiere mejoría. Actualmente se encuentra estable, sin alteraciones en el habla; aunquepersiste con T.A. 170/110 en ambos brazos, con presencia de debilidad en hemicuerpo derecho con fuerza muscular 4/5. |

IPAS

Síntomas Generales | Fiebre, escalofríos, malestar general, fatiga, sudoración nocturna. Todos preguntados y negados. |
Respiratorio | Niega rinorrea, tos, expectoración, disnea, hemoptisis. |
Digestivo | Niega pirosis, disfagia, melena, diarrea, estreñimiento, nausea,vómito, hematoquesia. |
Cardio – Vascular | Refiere Dx de HAS desde hace 6 años, sin adecuado apego al Tx. Niega disnea, palpitaciones, edema, dolor torácico. |
Uro-Genital | Niega disuria, hematuria, poliuria, tenesmo, prurito. |
Endócrino | Niega intolerancia al frío/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo. |
Hematopoyético | Niega anemia o aparición deequimosis |
Musculo esquelético | Debilidad en hemicuerpo derecho. |
Nervioso | Niega dificultades para concentrarse, problemas para socializar o para dormir, cambios de humor, ideas suicidas. |

Somatometría

Peso | | Talla | | IMC | |
F.C. | 82 | F.R. | 22 |
T.A. | 170 / 100 | Temp. | 36.7ºC |

Hábitus Exterior | Px masculino de edad aparente a la cronológica, se encuentra...