Medico

Desarrollo profesional
El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del paciente
Pedro Ruiz López y Carmen González Rodríguez-Salinas
Unidad de Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Consejos prácticos
• El AMFE se orienta a la
prevención de los fallos.

• Es una herramienta de trabajo
en equipo.

• Es ideal para laimplantación
de un nuevo proceso.

• Los AMFE se deberían realizar
Sesé

en los procesos de más riesgo.

• Lo realmente importante no
es el análisis, sino la implantación de medidas de mejora.

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es una herramienta para identificar y evaluar los fallos potenciales de los procesos, sus causas, así como los posibles efectos. Permite priorizarestos fallos potenciales según el riesgo, la probabilidad de ocurrencia y las posibilida-

des de detección y así poder establecer acciones para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan los fallos. Se utilizó por primera vez en Estados Unidos en la década de los años sesenta del siglo pasado, en concreto en la industria aeroespacial militar norteamericana,
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Desarrollo profesional

El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del paciente P. Ruiz López y C. González Rodríguez-Salinas

Tabla I.
Gravedad

Criterios para la puntuación del AMFE
Frecuencia 9-10 5-8 3-4 1-2 Frecuente Ocasional Infrecuente Remoto 9-10 7-8 5-6 1-4 Detectabilidad Baja ModeradaOcasional Alta 9-10 7-8 5-6 1-4

Catastrófico Mayor Moderado Menor Frecuencia

urgencias, quirófano, unidades de críticos, etc., si bien muy recientemente se ha ido extendiendo de manera progresiva a otras muchas áreas, tanto clínicas como de gestión.

Beneficios del AMFE
La utilización del AMFE conlleva una serie de beneficios, como son: – Mejorar la calidad y la fiabilidad del producto oproceso. – Mejorar la satisfacción del cliente. – Identificar y eliminar precozmente los fallos potenciales de productos o procesos. – Priorizar las deficiencias del producto o proceso. – Mejorar el conocimiento de la organización. – Poner énfasis en la prevención de problemas. – Documentar los riesgos y las acciones tomadas para reducirlos. – Orientar hacia la mejora de los controles y eldesarrollo de la seguridad de los procesos. – Minimizar los cambios y los costes asociados. – Promover el trabajo en equipo y el intercambio de ideas entre unidades. – Promover el trabajo en equipo y el intercambio de ideas entre unidades.

Remoto: aparición improbable (puede ocurrir una vez en un período superior a 5 años) Infrecuente: aparición posible (puede ocurrir en alguna ocasión en 2-5 años)Ocasional: es probable que ocurra (varias veces en 1-2 años) Frecuente: probable aparición de forma inmediata o en un período corto (puede ocurrir varias veces en un año) Gravedad Menor: sin lesiones, no aumento de la estancia, no necesidad de incrementar el nivel de atención Moderado: aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para uno o 2 pacientes Mayor: pérdida permanente de lafunción (sensorial, motora, fisiológica o intelectual), necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes Catastrófico: muerte o pérdida mayor de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual); suicidio, violación, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o lado equivocado, robo de un niño, etc.Detectabilidad Alta: el fallo es obvio. Resulta muy improbable que no sea detectado por los controles existentes antes de que llegue al paciente Moderada: el fallo, aunque es obvio y fácilmente detectable, podría en alguna ocasión escapar a los controles, aunque sería detectado casi siempre antes de que llegara al paciente Ocasional: el fallo es de tal naturaleza que resulta difícil detectarlo con los...