Medico

CASO CLÍNICO
Ictericia y distensión abdominal en varón
de mediana edad
J. Fernández
Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona
Caso clínico
Se trata de un varón de 52 años de edad, fumador de 35 paquetes/año y bebedor
de 120 g/d que es remitido para estudio de ictericia. El paciente refería
un cuadro de dos semanas de evolución de malestargeneral con náuseas,
vómitos, astenia y anorexia, distensión abdominal progresiva, edemas en extremidades
inferiores e ictericia cutáneo-mucosa en relación con un aumento
en su ingesta enólica. Refería, asimismo, febrícula termometrada de hasta
37,8°C en la última semana sin síntomas guía de focalidad infecciosa. No existían
otros antecedentes personales o familiares de interés.
La exploraciónfísica mostraba un paciente hemodinámicamente estable, febricular,
con ictericia muco-cutánea franca, arañas vasculares en región torácica,
hepatomegalia dolorosa de 4 cm, ascitis grado II y edemas moderados en
extremidades inferiores. Asimismo, destacaban estigmas de enolismo crónico
como el eritema palmar y la hipertrofia parotidea. El resto de la exploración
física fue normal.
En la analíticadestacaban las siguientes alteraciones: hiperbilirrubinemia
conjugada (bilirrubina: 9,7 mg/dl, fracción directa 6,1 mg/dl), hipertransaminasemia
moderada (GOT: 124 U/l, GPT: 64 U/l), una elevación de gammaglutamiltranspeptidasa
y fosfatasa alcalina (GGT: 120 U/l, FA: 491 U/l), hipoprotrombinemia
(tiempo de protrombina: 27%), anemía macrocítica (Hto:
25%, VCM: 108 fL), leucocitosis condesviación izquierda (14.900 109 /l;
92% neutrófilos) y plaquetopenia marcada (35.000 109 /l). El sedimento urinario
y la radiografía de tórax no mostraron alteraciones. Se cursaron dos hemocultivos
y un urinocultivo que resultaron negativos.
A partir de la exposición
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
¿Qué pruebas
complementarias
estarían indicadas?
¿Cuál sería lasospecha
diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?
¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?
¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
gestivo de hepatitis alcohólica aguda1. No obstante, deben
llevarse acabo exploraciones diagnósticas que excluyan otros
diagnósticos diferenciales como una cuadro de hepatitis vírica
(hepatitis aguda A, B y excepcionalmente C), hepatitistóxica (sobredosis de acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos,
estatinas, fármacos antituberculosos,etc), descartable
por historia clínica, y un síndrome de Budd-Chiari
agudo.
3. La sospecha de cirrosis hepática subyacente asienta en
el hallazgo de arañas vasculares a la exploración física y en la
marcada plaquetopenia del paciente, indicativa de la existencia
de un cuadro dehiperesplenismo por hipertensión portal.
¿Qué pruebas complementarias
realizaría para su diagnóstico?
El paciente fue ingresado para estudio y tratamiento. Las serologías
para virus hepatotropos fueron negativas. Se realizó
una paracentesis diagnóstica que mostró un trasudado no infectado
(células nucleadas: 170/mm3, proteínas 16 g/l). La
ecografía abdominal evidenció un hígado de contornosnodulares
y alteración difusa de la ecoestructura, permeabilidad
vascular (venas suprahepáticas, vena porta y arteria hepática),
esplenomegalia homogénea y ascitis. Ante la sospecha clínica
de un cuadro de hepatitis alcohólica aguda grave se realizó
una biopsia hepática por vía transyugular debido a la presencia
de ascitis moderada y por la marcada alteración de la
coagulación del paciente. Elestudio hemodinámico demostró
una hipertensión portal sinusoidal grave (gradiente de
presión venosa hepático: 21 mmHg, normal < 5 mmHg). La
biopsia hepática mostró lesiones de hepatitis alcohólica aguda
sobre una hígado cirrótico (fig. 1). En concreto, se observó
un parénquima hepático con fibrosis extensa, esteatosis
macro y microvesicular e importantes áreas de necrosis hepatocitaria
con...