Medico

ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de
etiología desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en la
inflamación articular lo que lleva progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene
distribución mundial. La prevalencia varía de 0,2 % a 1 % de la población blanca adulta; en
los mayores de 65 años deedad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.
La concordancia en gemelos univitelinos ha sido estimada entre 10% a 30%. Su incidencia
varía en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por año y tiende a
aumentar con la edad. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de
6‐7 mujeres por 1 hombre en Chile y de 2‐3: 1 en EE.UU. La edad de inicio promedio es a
los 40 años± 10 años (25‐50 años, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta
principalmente a articulaciones sinoviales. Los pacientes sufren daño articular con dolor y
limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones extra‐articulares y su
expectativa de vida está acortada en alrededor de 5 años. Si bien en la actualidad hay
tratamientos potentes para controlar la inflamaciónarticular en la mayoría de los
enfermos, aún no existe un tratamiento curativo conocido para la AR.
Patogenia
La inflamación y la destrucción articular características de la AR, son procesos complejos
multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases más o menos distintivas y
muchas veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Inducción que precede las
manifestaciones clínicas.En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el
cigarrillo, microorganismos o stress actúan sobre un individuo que tiene predisposición
genética para iniciar un fenómeno de autoinmunidad, con la aparición de
autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti péptidos
citrulinados. Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de péptidos
citrulinadosen los lavados bronco alveolares y si bien estos péptidos se pueden ver en
diversas enfermedades inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra
ellos. Estos autoanticuerpos pueden aparecer años antes de la presentación clínica de la
enfermedad. No se conocen los mecanismos por los cuales la tolerancia inmunológica de
los linfocitos T y B se rompe y aparecen estosautoanticuerpos. Pareciera existir una
alteración sistémica de la regulación inmune, posiblemente una aberrante selección
tímica o fallida tolerancia periférica. En este ambiente propicio a la autoinmunidad, otros
factores, biomecánicos, infecciosos, microvasculares o neurológicos, precipitan la
segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial,
habitualmente hipocelular, seobserva la proliferación de la íntima (sinoviocitos), de
fibroblasto‐símiles y la infiltración subíntima de macrófagos, linfocitos T, B, células
plasmáticas, células cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por
macrófagos y sinoviocitos‐fibroblasto símiles, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa
(TNFα) y la IL‐1 sean cruciales en la activación del endotelio el que expresamoléculas de
adhesión lo que permite la entrada de linfocitos a la sinovial. La destrucción tisular lleva a
la aparición de neoantígenos, como el colágeno tipo II, constituyente principal del
cartílago articular, lo que contribuye a la cronicidad de la inflamación. La enorme
infiltración de linfocitos de la sinovial, podría corresponder al reclutamiento celular
estimulado por la aparición denuevos antígenos, lo que explicaría las dificultades en
encontrar expansión oligoclonal de los linfocitos T, ya que habría muchos antígenos
estimulando la proliferación de ellos.
La membrana sinovial inflamada, se diferencia en la zona de unión con el cartílago y el
hueso, en un tejido de granulación particular denominado Pannus, que es el que va a
erosionar el hueso y cartílago en la...