Medida Del Umbral

MEDIDA DEL UMBRAL DE ESTIMULACIÓN
Constituye una determinación obligada e imprescindible durante el implante, y el método habitual para medirlo es la reducción progresiva del voltaje o amplitud de un impulso, de una duración de 0,5 ms.
Es conocido que este valor de umbral determinado por reducción progresiva del voltaje del impulso es ligeramente menor que el obtenido por incremento progresivodel voltaje. Este fenómeno (efecto Wewdwnsky), según Langberg et al9, se debe a la caída del impulso en el período refractario relativo del ritmo intrínseco durante la estimulación asincrónica, puesto que no se produce cuando el estímulo se sincroniza con el final de la diástole.
El valor del umbral obtenido a través del cable electrodo durante el implante se denomina umbral agudo y depende demúltiples factores, unos relacionados con el grado de contacto con el endocardio y la estructura del electrodo y otros relacionados con la capacidad de respuesta del endocardio.
Este valor del umbral se incrementa con el tiempo como consecuencia de la fibrosis reaccional, y una vez estabilizado (umbral crónico) también puede presentar variaciones relacionadas con el tono simpático/parasimpático(vigilia, sueño, reposo, ejercicio, período posprandial) y otras situaciones como la isquemia, la hipoxemia, la acidosis y la hiperpotasemia o algunos fármacos antiarrítmicos10, especialmente los de clase 1C (flecainida, propafenona), que en ocasiones incrementan significativamente el umbral hasta el punto de causar la pérdida de captura.
Si se determina el umbral de estimulación para diferentesvoltajes de un impulso de una duración constante y posteriormente para diferentes duraciones del impulso manteniendo un voltaje constante, se obtendrá una curva voltaje-duración que los relaciona y está determinada por la ley de Lapicque (fig. 5).

Fig. 5. Curva voltaje/duración, con los puntos de cronaxia y reobase. Superpuesta la curva de consumo de energía, sus valores más bajos corresponden a lacronaxia.
En dicha curva, se denomina reobase al menor voltaje del impulso suficiente para producir captura para una duración del impulso infinita y cronaxia a la duración del impulso que produce captura para un voltaje doble a la reobase.
Todos los puntos obtenidos para una duración y voltaje determinados que se sitúan por encima de la curva producen captura, mientras que lo contrario ocurrepara los situados por debajo.
Algunos generadores actuales realizan de forma automática la determinación del umbral y por reducción progresiva del voltaje y duración del impulso, y de acuerdo con los valores obtenidos representan una curva de voltaje/duración, de tipo exponencial, de gran utilidad para la programación de los parámetros del impulso y la estimación de los márgenes de seguridadobtenidos con dichos valores (fig. 6).

Fig. 6. Curva voltaje/duración obtenida de forma automática por el generador, con márgenes de seguridad, multiplicando por 2 y 3.
Es aconsejable programar valores de duración del impulso próximos a la cronaxia, con valores de voltaje dobles del umbral, pues de este modo se obtienen márgenes de seguridad próximos al 100% con bajos consumos de energía, aunqueconviene tener en cuenta que, como la energía consumida por un impulso viene dada por la formula E = V x I x t = V x T / R, los aumentos de voltaje producirán más el gasto de energía que los aumentos de duración del impulso, aunque los primeros dan lugar a un más amplio margen de seguridad en la captura.
FUNCIONES PARA REDUCIR EL CONSUMO DE ENERGÍA
La influencia de la programación de un marcapasosen el drenaje de corriente de la pila del generador tiene una importante repercusión, ya que algunas diferencias en dicha programación pueden producir reducciones de más del 30% de la vida total del implante.
El ahorro energético comienza por la obtención de un buen umbral de estimulación e impedancias altas. Los electrodos con bajo nivel de empotramiento conducen a umbrales crónicos elevados...