medio humano

INSTITUTO TECNOLOGICO DE CD. GUZMÁN
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Reglamentaria delArtículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de profesiones, el suscrito:

DATOS PERSONALES
1
Nombre completo del/de la alumno/a



Sexo
F

M



NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDOMATERNO





2
Domicilio para su fácil localización

Localidad

3
Teléfono casa

Teléfono celular

4
Correo electrónico

ESCOLARIDAD
5
Carrera

No. De Control

6
Semestre

% decréditos acreditados

7
Periodo
Enero-Junio

Agosto-Diciembre

DATOS DE LA DEPENDENCIA
8
Dependencia

Localidad

9
Domicilio

Teléfono oficial

10
Nombre del titular

Puesto11
Responsable del programa

Departamento

DATOS DEL PROGRAMA
12
Nombre

13
Clasificación
Apoyo comunitario

Apoyo administrativo

Apoyo en actividades culturales

Apoyo enactividades deportivas

PERIODO DE ASIGNACIÓN
14
INICIO
AVANCE/TERMINACIÓN
HORAS ACREDITADAS




CONTROL DE EXPEDIENTE
COMPROMISO DEL PRESTADOR DE SERVICIO
15
Curso de inducción

Me comprometo arealizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educación Superior Tecnológica y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con misconocimientos e iniciativa en las actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del Instituto Tecnológico en el organismo o dependencia oficial, de no hacerlo así, quedo enterado(a) de lacancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.
16
Plan de trabajo


17
Calificación del reporte bimestral







1
2
3
Promedio

18
Carta de terminación


19Constancia de liberación


20
Fecha de trámite






DIA
MES
AÑO








21
FIRMA DE CONFORMIDAD DEL/DE LA ALUMNO/A
22
FIRMA DEL/DE LA JEFE/A DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL...