Medio

Universidad Nacional Autónoma de Honduras # de Encuesta
Facultad de Ciencias Medicas Código del Encuestador
Departamento de Salud Publica Fecha
Área de Investigación Hora I F

I. Datos Generales
1. Nombre Completo
2. ¿Cuál es su edad?
3. ¿Cuál es su lugar de procedencia?
4. ¿Cuál es su escolaridad?
1. Ninguna 0
2.Primaria 1 2 3 4 5 6
3. Secundaria 1 2 3 4 5 6
4. Universidad 1 2 3 4 5 6 7 8 o mas
5. ¿Cuál es su estado civil?
1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Divorciado
5. Unión Libre
6. ¿Cuál es su religión?
1. Evangélico ( )
2. Católico ( )
3. Testigo de Jehová ( )
4. Mormón ( )
5. Otros ( ) Especifique
6. Ninguno( )
7. ¿Trabaja actualmente?
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a la No 8
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 9
8. ¿En que trabaja usted?
9. ¿Qué actividad realiza?
10. ¿Cuál es su ingreso económico?
11. ¿Cuenta con seguro Medico?
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a laNo 12
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 13
12. ¿Qué tipo de seguro tiene?
1. Publico ( )
2. Privado ( )
II. Medidas Higiénicas
13. ¿Cómo es el agua que usted ingiere?
1. Colorada ( )
2. Hervida ( )
3. Electro pura ( )
4. De la llave ( )
5. Otras ( ) Especifique
14. ¿Cuál es el sistema que utiliza para eliminarla basura?
1. Tren de aseo ( )
2. La quema ( )
3. La entierra ( )
4. La bota en solar o patio ( )
5. la bota a la orilla del rio ( )
6. Otros ( ) Especifique
III. Datos del Hogar:
15. ¿Cuántas personas residen habitualmente en la vivienda
1. Menores de 1 año Vivos Muertos
2. De 1-4 años
3. De 5-12 años
4. De 13-18 años5. 19 -21 años
16. ¿Cuántas habitaciones tiene la vivienda?
IV. Hábitos
17. ¿Qué tipo de bebidas ingiere usted?
1. Café ( )
2. Coca Cola ( )
3. Te ( )
4. Otras ( ) Especifique
18. ¿Fuma usted?
1. Si ( )
2. No ( )
19. ¿Ingiere usted bebidas alcohólicas?
1. Si ( )
2. No ( )
20. De la lista de drogas presentada¿Cuál de ellas utiliza usted?
1. Diazepan ( )
2. Marihuana ( )
3. Crack ( )
4. Anfetamina ( )
5. Heroína ( )
6. Otras ( ) Especifique
7. Ninguna ( )
21. ¿Practica algún deporte?
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a la No 22
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 23
22. ¿Cual de los siguientesdeportes practica?
1. Futbol ( )
2. Baloncesto ( )
3. Voleibol ( )
4. Gimnasia ( )
5. Atletismo ( )
6. Otros ( ) Especifique

V. Morbilidad
23. ¿En los últimos 12 meses se ha enfermado usted?
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a la No 24
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 28
24. ¿Qué tipode enfermedad ha padecido?

25. La enfermedad que sufrió le provoco incapacidad
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a la No 26
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 28
26. ¿Cuál de las enfermedades que usted padece, lo incapacito?

27. ¿Por cuánto tiempo lo incapacito?

28. ¿Ha sufrido algúntipo de accidente en los últimos 4 años?
1. Si ( ) * Si la respuesta anterior es afirmativa pase a la No 29
2. No ( ) * Si la respuesta es negativa pase a la No 32
29. ¿Qué tipo de accidente sufrió?
1. Común ( )
2. Laboral ( )
30. ¿Cómo ocurrió el accidente?

31. ¿En el accidente que tuvo sufrió lesión?
1. Si ( )
2. No (...