MEMORIA DE INTERNADO II

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES


Nombres y Apellidos : C.R.M.P
Sexo : Femenino
Edad : 28 años
Fecha y Lugar de Nac. : 23 de Mayo1985 - Ica
Grado de Estudios : Secundaria completa
Ocupación : Azafata de restaurant
Dirección Actual : Fonavi la Angostura San Martin B-11
Estado Civil : Madre soltera
Religión : Católica
Informante : padres de lapaciente
Fecha de la entrevista : 13/09/13, 20/09/13, 04/10/10, 19/10/13, 26/10/13.
Examinador : Monge Loayza Zinnia


II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente derivada del servicio de Medicina solicita atención Psicológica.


III. PROBLEMA ACTUAL

Paciente acude a consulta en compañía de sus padres refiere desde hace un año siente mucha tristeza, llanto, desesperanza, ha perdido el interés porlas cosas, hasta el punto de no poder trabajar y realizar sus actividades cotidianas descuidándose desde su aseo personal hasta el cuidado a sus dos menores hijos refiere que ha perdido el apetito tiene problemas de sueño y cada que pasa más el tiempo siente que se agudiza más los síntomas físicos.

Sus padres refieren que ha intentado suicidarse en dos oportunidades una hace seis meses y laotra hace 2 días antes de la entrevista tratando de ahorcándose, siendo la segunda vez el motivo de la visita al psicólogo.








IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
13/09/13
Paciente muestra un evidente semblante de decaimiento, tristeza, llanto, tiene un caminar muy lento, se distrae con facilidad no se concentra en la conversación no mantiene la comunicación, evade el contacto visualtornándolo perdido, su breve diálogo es de contexto pesimista y no acepta lo contrario salvo cuando se le recuerda a sus hijos. Físicamente se ve desaliñada descuidada en aseo y orden de la vestimenta, muestra algunos problemas de salud con respecto a su baja de peso y dolores de cabeza frecuentes.
Inicia tratamiento psiquiátrico con fármacos respectivos para la depresión, diagnóstico realizado por sumédico.
20/09/13
Paciente acude a consulta en la siguiente sesión con mayor cuidado personal y en compañía de sus padres, se muestra atenta, participa de cada instrucción recomendada y realiza las evaluaciones pertinentes.
04/10/13
Paciente acude a consulta en la siguiente sesión con su respectivo cuidado personal, participa de la entrevista se comunica con mayor facilidad, se muestra atentay sigue instrucciones.
19/10/13
Paciente acude a consulta mostrando mayor interés en sus sesiones psicológicas, se denota la preocupación por su salud y su aspecto físico cuidándose y consumiendo suplementos vitamínicos para recuperar su peso, realiza las tareas asignadas para casa.
26/10/13
Paciente acude a consulta con mayor seguridad y confianza refiere sentirse mejor, ya que recibetratamiento farmacológico y psicológico. Muestra preocupación e interés por su salud refiriendo que ha retomado su trabajo y sus actividades que había dejado producto de su enfermedad.







V. HISTORIA FAMILIAR

Papá:
Carlos Montoya 58 años de edad, ocupación comerciante, religión católica.
No padece de ninguna enfermedad
Actividad recreativa, prefiere trabajar y pasar tiempo con sufamilia.
Vicios: en ocasiones jugar cartas con amigos del trabajo.

La relación con su hija siempre ha sido de protección y cuidado, no había mucha comunicación entre padre e hija. Su padre refiere que cuando se trataba de dar indicaciones, era una niña muy obediente, hogareña y siempre tímida.

Madre:
Carmen Paredes 56 años Ocupación comerciante, religión católica
Refiere haber padecido dedepresión hace 20 años a causa de un accidente y fallecimiento de sus padres, recibió medicación y atención psiquiátrica, actualmente refiere sentirse mejor, pero que por lo de su hija se siente muy preocupada y con miedo.
Actividad recreativa: pasar tiempo con su familia y viajar en ocasiones con su esposo
Vicios: ninguno

La relación con su hija, refiere que de niña siempre estuvo con ella,...