MERIDA



Trombosis del sistema venoso axilo-subclavio.
Síndrome de paget-schroetter

Marie-Antoinette Sevestre,md, Christoph Kalka,md, William T Irwin, Heideh K Ahari,md and Robert M Schainfeld, DO


La trombosis venosa del sector axilo-subclavio se estima aproximadamente de 2 a 4 % de todos los casos de trombosis venosa profunda o tiene una incidencia de 11 casos cada 100.000 admisioneshospitalarias.

La mayoría de los casos de trombosis venosa del sector axilo-subclavio son de etiología secundaria, es decir que están asociados con el estado de hipercoagulabilidad, catéteres venosos colocados en forma prolongada o una combinación de ambos. Ha habido un aumento en la incidencia de este tipo de trombosis debido al aumento del uso de catéteres venosos centrales en la extremidadsuperior.
La trombosis venosa del sector axilo-subclavio primaria o síndrome de Paget – Schroëtter, aunque relativamente rara, es no obstante una complicación potencialmente incapacitante que compromete el tracto de salida toráxico afectando a individuos jóvenes sanos y activos.
La trombosis del sector venoso axilo-subclavio es frecuentemente secundaria a una actividad repetitiva de la extremidadsuperior asociada a una anormalidad mecánica de la porción costo clavicular del sector venoso axilo-subclavio; la vena está estenosada debido a una compresión extrínseca por una primera costilla o costilla cervical, un músculo escaleno anterior hipertrofiado o tendón subclavio, o una combinación de todos. La mayoría de los pacientes estaba desarrollando una actividad física vigorosa en el momentodel episodio del edema , teniendo mayor riesgo aquellos pacientes que tienen ocupaciones que les determina una actividad muscular repetitiva.
En el síndrome de Paget – Schroëtter, cuando ocurre la trombosis venosa, ella puede conducir a una hipertensión venosa crónica con síntomas recurrentes incapacitantes que ocurren aproximadamente en 33 – 85 % de los pacientes tratados solo conanticoagulación y elevación del miembro. Además una pequeña pero definida incidencia de embolia de pulmón es reportada en 10-12 % de los pacientes (4). Ha sido también demostrado en estudios previos que aquellos pacientes tratados en forma conservadora solamente con anticoagulación ( heparina y coumadín ) y elevación del brazo son los que presentan mayor incidencia de complicaciones tardías como edema residualdel brazo, dolor, embolias pulmonares, y tromboflebitis superficial. (5).
Sin embargo, los pacientes cuyas venas trombosadas han sido repermeabilizadas pasaron mejor clínicamente que aquellos con obstrucción persistente (6).
Aunque éstos trabajos evidencian la urgencia en estos casos de utilizar tratamientos trombolíticos, la estrategia terapéutica más eficaz para el síndrome de Paget-Schroëtter permanece controversial. Aunque la trombolisis realizada con urokinasa mejora la permeabilidad venosa y reduce los síntomas ( especialmente cuando este tratamiento es iniciado dentro de los diez días del comienzo de los síntomas) (7) , a pesar de ésta estrategia agresiva, de urgente implementación del tratamiento lítico, 20 % de los casos no tienen éxito en obtener la permeabilidad de la vena(8).
Existe consenso entre los autores que un diagnóstico temprano ( antes de un mes del comienzo) y un tratamiento trombolítico expeditivo provee los resultados más favorables ( 9, 10). Es así que mientras es monitorizado en una unidad de cuidado intensivo, el paciente debe recibir ya sea TPA o Retaplase hasta que una nueva flebografía verifique la disolución del trombo o su no propagación. Lasopiniones, difieren sin embargo, en relación a la necesidad y la oportunidad de la intervención quirúrgica. En 1993 Marsh Leder (11) propuso retardar la recesión de la primer costilla hasta tres meses después de la trombolisis para evitar la trombo génesis. En 1995, Molina (12) fue uno de los primeros en proponer la trombolisis seguida por una inmediata cirugía. Más recientemente Angler y...