metabolismo


5. Exploración física.
Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:
Fecha y hora del día en que la realizas.
Nombre completo de la embarazada.
Edad.
Domicilio y número telefónico.
En caso de urgencia a quién avisar.
Actividad u ocupación que desempeña.
En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde
provino la información,como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga,
vecino, etc.
En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada
acude a consulta.
Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico”
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
3. PADECIMIENTO ACTUAL
2. MOTIVO DE CONSULTA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA YOBSTETRICIA
OBSTETRICIA I. MATERIALES DE APOYO PARA EL APRENDIZAJE - 2008
HISTORIA CLINICA
RESPONSABLE DE CONTENIDO: ANGELINA RIVERA MONTIEL
DOCENTE DE LA ENEO-UNAM
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Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se precisa el problema que
está cursando la gestante al momento de consultar.
Se deben señalar los signos y síntomas que la embarazada ha presentado y cómo hanevolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un
documento histórico de lo que a la gestante le ocurrió en los días o semanas previas a
la consulta.
Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a
lo que realmente ocurrió y en lo posible breve.
Cuando se trata de varios problemas, nonecesariamente relacionados entre sí,
conviene relatarlos en párrafos diferentes. El relato deberá ser consecuente respecto al
orden cronológico de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
Si se comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos
aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras
manifestaciones se asocia.Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (15 de mayo a las 14:00 pm), inicia
con dolor tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un cólico
menstrual). Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se
presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona
percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar(disuria)”.
Ejemplo 2: "Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12 de mayo),
inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de entonces ha miccionado frecuentemente
y en pequeñas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”.
El día de hoy (15 de mayo), se han sumado dolor en la fosa lumbar derecha que no
desaparece con reposo y que por el contrario seagudiza más cuando se recuesta.
Ejemplo 3: También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con fiebre (no
cuantificada), solo se percibe escalofrío y sudoración (diaforesis).
Es importante que en la redacción de los datos, utilices la terminología técnico-médica.UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
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HISTORIA CLINICA
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Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus signos y síntomas, al
escribirlo tú deberás hacerlo siguiendo el desarrollo cronológico real (como se muestra
en los ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y
sabiendo que en determinadasenfermedades se podrían haber presentado distintas
manifestaciones.
No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es
justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar
mejor el problema que presenta la gestante.
Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos partos pretérmino;
menciona haber presentado una...