Metodo London

PLANTILLA ANALISIS CAUSAL DE UN EVENTO ADVERSO

EJERCICIO PRÁCTICO: Análisis causal de un evento adverso en el servicio de urgencias / emergencias.


INSTRUCCIONES:

Esta es una plantilla para realizar un análisis causal de un evento adverso.

Está basada en la metodología de Análisis causal según model London, de acuerdo con la formación teórica explicada en el curso.

Los pasosa realizar son los siguientes

1. Reconstrucción detallada, objetiva, neutra (sin asignar culpabilidades y sin juicios preconcebidos) de los hechos indicando y manteniendo el orden cronológico.
2. Identificación del efecto adverso
3. Identificación de sus causas inmediatas
4. Establecer y analizar las condiciones latentes (factores que han podido contribuir a quesucediera el efecto adverso)
5. Cribado de condiciones latentes
6. Propuestas de mejora para corregir las condiciones latentes detectadas y evitar la repetición de este efecto adverso y otros
7. Priorización y selección de propuestas para aplicar en el servicio/hospital
8. Informe final

Para cada uno de los pasos, el alumno encontrará este mismo índice resaltando el pasoque corresponde hacer en ese momento.
En el curso se presenta un caso-ejemplo para orientación del alumno
INICIO DEL ANALISIS CAUSAL: TÍTULO DEL CASO



El “comité de seguridad” escoge este caso como evento a analizar. La fuente de casos a analizar pueden ser diversas y generalmente comprenden:
• Notificación voluntaria de incidentes
• Eventos centinela
• Incidenciacomunicada por la unidad de atención al usuario o directamente de paciente/familiares
• Revisión sistemática de exitus
• Auditoria
• Briefings de seguridad
• Revisión de partes de incidencias de jefe de la guardia, así como cualquier otra fuente útil a este fin.

TITULO DEL CASO: Reacción alérgica a amoxicilina / ácido clavulánico

FUENTE DEL CASO: Notificación voluntaria deun efecto adverso en un paciente atendido en urgencias.









INTRODUCCIÓN.-








1.- RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS: TABLA CRONOLOGICA

|HORA |Que ocurrió, que se hizo |Información adicional |Que se hizo bien, que funciono bien: |Que funciono mal, que no se hizo bien |
|10:24|Paciente de 72 años de sexo masculino llega a | | | |
| |urgencias remitido por su cabecera por la mala | | ||
| |evolución de una probable picadura de insecto a nivel| | | |
| |escapular D, hace unos 5 días a pesar del tratamiento | || |
| |con antibióticos i febrícula iniciada esa misma | | | |
| |mañana. || | |
|10:30 |Triaje de enfermería: | |Triaje de enfermería |La enfermera no profundiza en la expresión |
| |Paciente con tumoración dolorosa a nivel escapular D. |...