Metodologia Causa Raiz

METODOLOGÍA CAUSA  RAIZ PARA EL ANÁLISIS  DE ERRORES
Análisis reactivo Herramienta para la mejora  de la Seguridad

XIV JORNADAS MEDICINA TRANSFUSIONAL

Dra. Mª Eugenia Llaneza Velasco Unidad de Calidad  Hospital de Jarrio

JUSTIFICACIÓN

ESTRUCTURA DE LA CHARLA

1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002 2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes 3‐Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior 4‐ Higiene de manos 5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en  desarrollo 6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar 7‐ Países desarrollados /cirugía:  50% EA  con resultado de  muerte o discapacidad son evitables 8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de  estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos 9‐Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares:  1/1000000 vs 1/300 atención médica 10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del   paciente.
http://www.who.int/es/ (consultado en abril de 2012)

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONASPASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA) PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

AREAS DE ACCION DE LA  ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Reto mundial en pro de la Seguridad del  Paciente •Primer reto  (2005‐2006)  •“Una atención limpia es una atención más segura” •Segundo reto: (Junio de 2008) •“La Cirugía Segura Salva Vidas” 2. Pacientes por la Seguridad del Paciente 3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente 4. Investigación para la Seguridad del Paciente 5. Soluciones para la seguridad del Paciente 6. Notificación y aprendizaje 

TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA

DEFENSAS DEL  Falta de  SISTEMA
supervisión

Formación inadecuada
RIESGO

Técnica  inapropiada
EVENTO  ADVERSO

MODELO DE J. REASON BMJ 2000; 320:769

Comunicación  ineficiente

Monitorización  Deficiente

Línea de Confluencia de Factores

LAS CAUSAS DE LOS  INCIDENTES DE SEGURIDAD P.J. Saturno

DEFENSAS DEL  Falta de  SISTEMA
supervisión

Formación  inadecuada
RIESGO

Técnica  inapropiada
EVENTO  ADVERSO

MODELO DE J. REASONBMJ 2000; 320:769

Comunicación  ineficiente

Monitorización  Deficiente

Línea de Confluencia de Factores

LAS CAUSAS DE LOS  INCIDENTES DE SEGURIDAD P.J. Saturno

¿¿¿Qué fallo???  Análisis sistemático de incidentes clínicos Barreras y defensas

Condiciones y fallos  latentes Factores contribuyentes
Adecuación de  instalaciones y dispositivos Cohesión y  comunicación del quipo de trabajo Factores de los  individuos  (Formación) Definición  de tareas Factores del paciente

Fallos humanos Fallos activos

Despistes

Decisiones  de gestión y organización

Lapsus

Incidente
Errores

Incumplimiento de normas

Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD

BARRERAS •FISICAS:  •Códigos de barras, Programas que no permitan  campos vacíos, Protección radiológica. •NATURALES‐ en tiempo y en espacio: •Pacientes portadores de SARM sometidos a  aislamiento de contacto, repetir chequeo en  tiempo y espacio •HUMANAS:  •Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos, confirma la identidad del paciente,  marcar el punto a operar. •ADMINISTRATIVAS:  •Protocolos y procedimientos: políticas de  seguridad para la administración de 

MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD

FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO

NO INTENCIONAL •Conocimiento •Habilidades •Descuidos INTENCIONAL: Incumplimiento de las normas •Rutina •Razonables •Temeraria y/o maliciosa...