metodos de exploracion

Integración del Expediente en Urgencias
• Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota deevolución.
• Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapiaIV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
• Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
• Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, enlos casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
• Hoja frontal de la institución.
• Historia clínica completa.
• Prescripciones médicas rotuladas confecha y hora de la prescripción.
• Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)
• Notas médicas de evolución, por lo menos una en eldía.
• Notas de interconsultas.
• Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
• En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano,anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notasmédicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
•Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria alegreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.
Medidas de Seguridad
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente,...