Metodos quruirgicos

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte, afectando aproximadamente 20 % de la población mayor de 60 años. Los avances en el diagnóstico de la cardiopatía isquemica y los cambios socioculturales produjeron en los últimos años un incremento en la indicación de la Revascularización Miocárdica (RVM) y con ello un aumento del costo anual delprocedimiento quirúrgico cardiovascular.1
Las primeros publicaciones de anastomosis coronarias sin la utilización de circulación extracorpórea (CEC) se remontan a mediados de 1960 y principios de 1970. En este tipo de procedimiento quirúrgico se necesita que el anestesiólogo no sólo conozca las técnicas de prevención y tratamiento de la isquemia intraoperatoria, sino también la fisiopatología de losdesplazamientos a los que va a ser sometido el corazón durante la realización de los diferentes puentes coronarios.2
Fueron objetivos de este artículo explicar el desarrollo histórico y las razones médicas para la aparición de esta «revolución» en el campo de los procedimientos quirúrgicos coronarios que, sin lugar a dudas, respondieron a una problemática, y por otro, comentar el estado actual de lasdiversas alternativas surgidas en el campo de la anestesiología, a partir de dichas transformaciones.
 
DESARROLLO
Antecedentes. En un inicio la RVM se realizaba sobre el corazón en movimiento. La primera derivación Aorto-coronaria experimental fue practicada por Garret en 1910. Posteriormente en 1946 Vineberg implantó la arteria mamaria izquierda pediculada y por tunelización en el espesordel miocardio de la cara anterior del ventrículo izquierdo. Esta contribución fue muy importante y durante muchos años perduro como el único proceder quirúrgico, él cual despertó mucha controversia acerca del resultado terapéutico de la enfermedad coronaria ya que creaba diferentes problemas: por un lado el movimiento del vaso que se iba a suturar comprometía en gran medida la fiabilidad de lasanastomosis; por otro, el flujo sanguíneo del propio vaso o de la circulación colateral dificultaba la visión; y por último, para poder alcanzar la cara lateral ó posterior del corazón, este debía ser luxado o desplazado con el consiguiente deterioro hemodinámico.2,3
Con la introducción del cine angiografía coronaria por Mason Sones en el año 1962 se pudo demostrar que la operación de Vineberg eraútil, pues establecía una conexión entre la circulación sistémica y la coronaria. Esta técnica quirúrgica fue seguida durante años por Favoloro, él cual la usaba de forma bilateral con anastomosis de dos arterias mamarias. En 1964 el soviético Vladimir Kolessov publicó una serie de casos en los cuales utilizó dicha técnica con resultados satisfactorios y seguidamente en 1968 Favoloro publicó unestudio, de 15 pacientes operados con injertos Aorto _coronarios de vena safena con el corazón latiendo. A pesar de estas investigaciones este procedimiento quirúrgico fue abandonado con el surgimiento, desarrollo y la aplicación clínica de las técnicas de CEC, iniciadas por Gibbson en 1953 y las maniobras de protección miocárdica con los distintos tipos de soluciones cardiopléjicas. Esto hizoposible la realización de esta técnica quirúrgica sobre un campo quieto, sin sangre y la facilidad de poder manipular el corazón libremente para exponer cualquier vaso coronario.2
Durante años se incrementaron progresivamente los casos operados con CEC y se produjo una disminución a cifras muy bajas de la mortalidad en la RVM, sin embargo la mortalidad causada por la parada cardiaca y el uso de la CECno disminuyó en la misma magnitud, manifestándose complicaciones postoperatorias diversas, inherentes a:2,4
· Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica provocado por la CEC.
· Isquemia miocárdica provocada por el pinzamiento aortico.
· Manipulación de la aorta.
· Esternotomia media.

A principios de la década de los noventa, se produjo una confluencia de varios factores1,2 que...