Metrorragias

METRORRAGIAS DE LA II MITAD O DEL III TRIMESTRE del EMBARAZO.



I.-Introducción.

La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez enel desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa.

II.-Etiología.

Las causas de hemorragias del tercer trimestre se pueden dividir en obstétricas y ginecológicas.

1.-Obstétricas:
• Placenta Previa ( PP)
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta ( DPPNI )
• Rotura de Vasa Previa
• Rotura Uterina2.-Ginecológicas:
• Cervicitis
• Cáncer del cérvix
• Várices vaginales, vulvares o cervicales.
• Laceraciones genitales

Placenta previa.


Definición e Incidencia.

Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero. Su incidencia es de 0.5 % del total de los partos. De acuerdo a su ubicación su clasificaciónecográfica es:

A. Placenta previa Oclusiva total: el orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.

B. Placenta previa Oclusiva parcial: el orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.
C. Placenta previa marginal: el borde de la placenta está próximo al orificio cervical interno, pero no alcanza a cubrirlo.
D. Placenta previa deinserción baja: el borde placentario se encuentra a unos 3 cm del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a través del cérvix. Estas definiciones están basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen pélvico que precede la interrupción. Sin embargo, en el período antenatal esta definición no es tan clara ya que la localización placentaria y su relación con el orificio cervicalinterno son evaluados ultrasonográficamente.

Etiología

Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa:
a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, miomas uterinos.

b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.
Diagnóstico.
El signo principal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja brillante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. Está asociada a dinámica uterina, con un útero querelaja bien después de la contracción. Un 10% permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimientofetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre contracciones.
El diagnóstico definitivo, es ecográfico.

Manejo o Tratamiento.

Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa.
A. Hemorragia severa: Lapaciente ha perdido un 30% o más de su volemia, se encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico en que el plan de acción está orientado a soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.
B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su...