mexico

Diagnostico
Objetivos de resultado
Intervenciones de enfermería


Limpieza ineficaz de vías aéreas
R/C mucosidad excesiva, retención de las secreciones, infección, presencia de secreciones bronquiales y vía aérea artificial.
M/P sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitantes), cambios en la frecuencia respiratoria, cambios en el ritmo respiratorio,disminución de los sonidos respiratorios, producción de esputo excesiva.
El paciente mantendrá las vías aéreas libres de secreciones.
Respirara con mayor facilidad.
La familia realizara fisioterapia respiratoria.
Se reducirá el riesgo de aspiración.
Aspiración de las vías aéreas
Cambio de posición
Fisioterapia respiratoria
Posición semifowler

Precauciones para evitar la aspiraciónValoración continua

Monitorización de los signos vitales
Observar cambios en la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones.
Observar aparición de polipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios para respirar.
Valorar densidad de secreciones.
Mantener al paciente hidratado para facilitar la expulsión de secreciones
Ayudar al paciente a expectorar proporcionándolenebulizaciones adecuadas.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
R/C paciente de la tercera edad, hipertermia, humedad, inmovilización física, alteración del estado nutricional, alteraciones del turgor.

El paciente mantendrá la integridad cutánea.
El paciente/familia: Identificara factores que predisponen a la aparición de lesiones.
Explicará signos y síntomas que preceden a laaparición de lesiones.

Favorecer la circulación sanguínea mediante cambios posturales, reducción en la presión de los puntos de apoyo con almohadillado y protección local.
Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada mediante la higiene corporal.
Masaje con crema hidratante en los puntos de presión, solo si están intactos y no presentan cambio de coloración.
Evitar rozaduras de lassuperficies cutáneas entre sí, con otros objetos o con superficies.
Mantener una hidratación adecuada.
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Mantener la ropa de cama seca, limpia y sin arrugas.
Utilizarcolchones especiales.
Evitar el agua caliente y utilizar un jabon suave para el baño.
Enseñar a la familia a vigilar si hay signos de rotura de la piel.

Hipertermia
R/C enfermedad, deshidratación, exposición a ambientes excesivamente calientes, aumento de la tasa metabólica.
M/P crisis convulsivas, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, taquicardia, taquipnea,calor al tacto.
El paciente recuperara parámetros normales de la temperatura corporal.
Control y registro periódico de la temperatura corporal.
Aumentar el aporte de líquidos.
Si se aplican medios físicos evitar la humedad de la ropa de vestir y cama.
Tener en cuenta que el enfriamiento debe ser progresivo y mientras este se produce vigilar el estado general de la piel a fin de detectar unaposible intolerancia tisular: cianosis o palidez.
Determinar medidas protectoras necesarias para evitar la hipertermia: ropa ligera.
Valorar signos vitales
Controlar ingresos y egresos.
Monitorizar anormalidades en los electrolitos, desequilibrio acido-base.
Administrar medicación antipirética.
Corroborar si se administran medicamentos que pueden alterar la temperatura corporal.Riesgo de aspiración
R/C tubos gastrointestinales (sonda nasogástrica), deterioro de la deglución, presencia de tubo endotraqueal, paciente inconsciente, alimentación por sonda, disminución de la motilidad gastrointestinal.
El paciente no presentara signos ni síntomas de aspiración.
Se administrara correctamente la alimentación y la administración de medicamentos por sonda nasogástrica....