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CASO CLINICO
EXPERIENCIA DE CUIDADO CON UNA PACIENTE EN GINECOBSTETRICIA

ANAMNESIS:

Edad: 21 años
Sexo: femenino
RH: A +
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Bachiller
G2 A1 P0 V0

Ocupación: Ama de casa y Estudiante de 7° grado
Procedencia: Segovia
Residencia: Medellín
Estrato socioeconómico: 2
Religión: Católica
EPS: Caprecom


ANTECEDENTESPERSONALES
Patológicos: Negativos. Niega patologías durante el embarazo previo.
Alérgicos: Negativos
Quirúrgicos: Negativos
Gineco-obstétricos:
EG: 26 + 5 semanas por Ecografía del 19 de febrero del 2013
Menarquía a los 11
Sexarquía a los 14.
Nº de compañeros sexuales 1
Nunca ha utilizado ningún método de planificación
Embarazo no planeado, pero deseado.

ANTECEDENTES FAMILIARES: DMe HTA en abuela. Niega AF de discrasias sanguíneas.


FECHA DE VALORACIÓN: Lunes 13 de Mayo del 2013
SIGNOS VITALES:

PA: 149/96
PAM: ___
FC: 88
FCF: 146
FR: 20
SatO2: 98 %
FIO2: 21
Tº: 36.8


VALORACIÓN POR ENFERMERÍA
Examen físico:
A las 8:00 am encuentro paciente despierta en su unidad, tranquila, conciente y orientada en persona – tiempo – espacio, refiriendo cefaleafrontal y mareo. Al examen físico encuentro paciente normocefálica con cabello bien implantado, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, refiere escotomas, niega tinitus, conjuntivas pálidas, con epistaxis autolimitada por fosa nasal derecha asociada a cefalea, tiene mucosas húmedas y cavidad oral limpia e hidratada. No palpo masas ni adenopatías en cuello, se observa dificultad para elmovimiento secundario a dolor en región cervical en el musculo esternocleidomastoideo. Tórax simétrico con buena expansión, murmullo vesicular conservado, sin presencia de otros ruidos sobreagregados y sin signos de dificultad respiratoria; ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, mamas turgentes con pezón evertido apto para la lactancia materna, abdomen blando, depresible, doloroso a lapalpación, sin evidencia aun de línea alba, la paciente refiere epigastralgia leve; útero grávido con 26 cm de altura uterina, movimiento fetales positivos, presentación indeterminada (no se realizan maniobras de Leopold). Ruidos intestinales presentes, se auscultan 12 borborigmos en un minuto; buena motisensibilidad en sus extremidades, pulsos periféricos conservados +++/++++, llenado capilar menora 3 segundos, tiene acceso venoso en antebrazo del miembro superior derecho canalizado con Jelco Nº 16 el día de hoy, el cual se observa sin signos de flebitis ni extravasación, pasando Gammaglobulina 5 mg/50 ml a 90 cc/hr programado para 30 minutos; tiene otro acceso venoso en dorso de la muñeca izquierda, preventivo y permeable para administración del tratamiento ordenado. Tiene manilla deidentificación en miembros superior izquierdo. En miembros inferiores se observa presencia de edema grado I que deja fóvea, deambula por si sola sin dificultad; tiene genitales sanos, no presenta salida de líquidos ni flujos por vagina, elimina espontaneo en el baño; tiene piel sana un poco reseca, con presencia de lesiones tipo petequias y equimosis generalizadas en abdomen y brazos, no seevidencian de ulceras por presión


EVOLUCIÓN (EVENTOS PREVIOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA)
Fecha de consulta: 05 de Mayo del 2013
MC: “tengo mucha fiebre y maluquera (malestar general)”
Paciente consulta al hospital local de Segovia, donde se le realiza diagnostico de Amigdalitis Aguda y le envían tratamiento con Penicilina y Amoxicilina.

Fecha de consulta: 10 de Mayo del 2013
MC: “se me vino lasangre por la nariz después de un dolor de cabeza muy fuerte”.
Paciente remitida al hospital general de Medellín desde el hospital San Juan de Dios de Segovia, por sospecha de complicación hipertensiva asociada a embarazo.

Fecha de consulta: 11 de Mayo del 2013
EA: Trombocitopenia en estudio
Se inicia esteroides, luego de transfusión de Plaquetoferesis. Se ordena proteinuria en 24 horas y...