Mi Clases

PLANILLA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS Y SOLICITUD
PROCESO DE CARNETIZACIÓN
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD

□ DOC
□ ADM
□ OBR

El Sistema Integral de Salud de la Universidad Nacional Experimental “RafaelMaría Baralt”
implementará el nuevo proceso de carnetización para el personal docente, administrativo y obrero
en condición de ordinario. Llenar la presente planilla con datos ciertos y fidedignos, paraque los
mismos sean de ayuda en caso de asistencia médica de emergencia y/o selectiva.

Nro. de depósito: _______________________________ Monto: __________________
¿Envió las fotos vía correoelectrónico? □ Si □ No Fecha de envío: ____/____/_______
Teléfono Contacto de Titular: Hab. ___________________ Cel. ____________________
Correo electrónico: __________________________________
Recibido en elSISUNERMB el: ___/___/___, por: ________________________
TITULAR:

Entregado

□

Nombres y Apellidos:______________________________________ Cédula:_____________
Fecha de Nacimiento:_____________ GrupoSang./ Factor Rh:___________ Sexo M

□ F□

Alérgico a:__________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico:_____________________________________________CÓNYUGE:

Entregado

□

Nombres y Apellidos:______________________________________ Cédula:_____________
Fecha de Nacimiento:_____________ Grupo Sang./ Factor Rh:___________ Sexo M

□ F□

Alérgicoa:__________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico:_____________________________________________
PADRE:

Entregado

□

Nombres yApellidos:______________________________________ Cédula:_____________
Fecha de Nacimiento:_____________ Grupo Sang./ Factor Rh:___________ Sexo M

□ F□

Alérgicoa:__________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico:_____________________________________________
MADRE:

Entregado

□

Nombres y Apellidos:______________________________________ Cédula:_____________
Fecha...