Mi Essalud

DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que desde........................ mantengo una relación de hecho, con el(a) señor(a).....................................
.............................................,habiendo fijado nuestro domicilio común en el inmueble antes señalado y
producto de nuestra convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os):..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Asimismo, declaro que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, cumpliendo con lo dispuesto en el
artículo 326º del Código Civil. En caso detérmino de esta relación de concubinato me comprometo a
comunicar inmediatamente a EsSalud.
Además, declaro conocer que este documento debe ser renovado al término de los dos (02) años de
presentado anteEsSalud, caso contrario, quedará sin efecto el registro de mi concubino (a).
Asimismo, declaro que la información consignada en la presente declaración es verdadera, sujeta al Principio
de veracidady fiscalización posterior establecidas en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal, sin perjuicio, deque EsSalud
recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso comprobarse falsedad.
Fecha:....de..........del.........
I.DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
II.DATOS DEL CONCUBINO (A)
III.DOMICILIOCOMUN DE LOS CONCUBINOS
Apellido Paterno
Apellido Paterno
Referencia Principal Referencia Secundaria Departamento Provincia Distrito
Tp Vía
Apellido Materno
Apellido Materno
Nombre vía
PrimerNombre
Primer Nombre
Número Departamen Interior Manzana Nº Lote Nº Kilometro Nº Block Nº Etapa Tp Zona Nombre Zona
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Tp Dc Id
Tp Dc Id
País Dc Id
País Dc Id...