Mi Persona

ESTABLECIMIENTO | NOMBRES | APELLIDOS | SEXO (M-F) | N° HOJA | N° HISTORIA CLÍNICA |
 HRIAL | Camila Alejandra | Hurtado Córdova | M | 01 | 274074 |
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1 | RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO |
Paciente de 4 años 11 meses de edad, nacido y residente en Loja.APP: ninguno de importancia. AQx: no refiere. APF: abuelo materno con DMtII e HTA. MOTIVO DE CONSULTA: Resolución quirúrgica. ENEFERMEDADACTUAL: Madre de niña refiere que hace +/- 2 semanas, de forma incidental y con referencia de propias paciente, nota la presencia de abultamiento en región inguinal derecha, misma que es indolora y aumenta de tamaño tras realizar esfuerzo físico, por lo cual acude a consulta con médico cirujano pediatra quien recomienda hospitalización para resolución quirúrgica, motivo por el cual acude a estacasa de salud. EXAMEN FÍSICO:FC:100 lat. x´; FR: 23x´; Tº(axilar): 36.8°C, Peso: 15Kg. Paciente al momento del ingreso lúcida, orientada, tranquila afebril hidratada, piel de color turgencia normal con llenado capilar <2seg. Cabeza: normocefálica. OJOS: pupila isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas, Fosas Nasales: permeables. Conducto Auditivo externo permeable. Boca: MOH. Cuello móvil,sin adenopatías. Tórax:simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada, Corazón: R1-R2 rítmicos. Pulmones: murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: sin patología evidente. Región inguinal derecha: presencia de masa de 2cm aproximadamente, suave depresible no dolorosa, misma que aumenta tras ejercer presión abdominal. Extremidades: tono y fuerza muscular conservada. ||
2 | RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES |
Paciente ingresa a esta casa de salud por consulta externa, el día 06/11/2012 con diagnóstico de hernia inguinal derecha, para resolución quirúrgica de la misma, procedimiento que se realiza a las 24h de su ingreso, llevándose a cabo bajo normas de asepsia y antisepsia y sin complicación alguna, hernioplastia derecha, en un tiempo aprox de 45min.Posterior a ello es referida a hospitalización en donde se continúa con hidratación y terapia con analgésicos y antiinflamatorios, respondiendo favorablemente a los mismos, por lo que luego de un día de observación y con signos vitales estables, es dada de alta para recuperación en domicilio el día 08-11-2012. |
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3 | HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS |
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4 | RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS |
HOSPITALIZACIÓN (postquirúrgico) 1. Medidas Generales 2. Dieta líquida 3. Control de I, E, DH 4. L/R 1000cc IV en 24h a 41ml/h. 5. Metamizol, 150mg IV PRN 6. Ibuprofeno 150mg Po c/8h.ALTA 1. Ibuprofeno 150mg (7ml) Po c/8h x 3 días. 2. Control en 15 días por consulta externa. |
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5 | DIAGNÓSTICOS INGRESO |PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO | CIE | PRE | DEF |   | 6 | DIAGNÓSTICOS EGRESO | PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO | CIE | PRE | DEF |
1 | Hernia inguinal derecha | K34 | x | |   | 1 | Hernia inguinal derecha | K34 | x  | |
2 | | | | |   | 2 | | |   | |
3 | | | | | | | | | | |
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7 | CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO | |Niña en condiciones estables, es dada de alta a las 24h posteriores a procedimiento quirúrgico. | |
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8 | MÉDICOS TRATANTES | |
NOMBRES | ESPECIALIDAD | CÓDIGO | PERIODO DE RESPONSABILIDAD | |
1 | Dr. Álvaro Rodríguez | Cirujano - Pediatra | |   Lun - vie | |
2 | | |   | | |
3 | | |   |   | |
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9 | EGRESO | |
ALTA DEFINITIVA | x | ASINTOMÁTICO |   |DISCAPACIDAD MODERADA |   | RETIRO AUTORIZADO |   | DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS |   | DÍAS DE ESTADA | 2d | |
ALTA TRANSITORIA |   | DISCAPACIDAD LEVE |   | DISCAPACIDAD GRAVE |   | RETIRO NO AUTORIZADO | | DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS |   | DÍAS DE INCAPACIDAD |   | |
  | CÓDIGO |   | |
FECHA | 11/11/2012  | HORA | 13h30 | NOMBRE DEL PROFESIONAL | | | FIRMA |   | NUMERO DE HOJA | 2 | |...