micasa

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SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

GOBIERNO
DE ESPAÑA

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INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

MATERNIDAD - PATERNIDAD
Por nacimiento, adopción o acogimiento
Deben imprimirse dos copias, una para la administración y otra para el interesado.
ATENCIÓN: Este formulario está confeccionado en papel autocopiativo. Tengacuidado de no escribir sobre más de una hoja cada
vez porque puede inutilizar las restantes. Le recomendamos que separe las hojas antes de empezar a escribir en ellas.
Comience por esta misma página, pero antes lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de ellos.
Rellene el impreso de la forma más completa y exacta posible, ya que así facilitará el trámite de suprestación.
ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYÚSCULAS

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

DATOS A CUMPLIMENTAR PARA AMBAS PRESTACIONES
1. DATOS PERSONALES DE UN PROGENITOR
Segundo apellido

Primer apellido

Fecha de nacimiento

Sexo:

Nombre

Número de la Seguridad Social

Hombre

Teléfono fijo

DNI - NIE - pasaporte

/

Mujer

Teléfono móvil
Número Bloque EscaleraDomicilio habitual: (calle o plaza)

Localidad

Código postal

Provincia

Piso

Puerta

Piso

Puerta

Nacionalidad

2. DATOS PERSONALES DEL OTRO PROGENITOR
Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Sexo:

Nombre

Número de la Seguridad Social

Hombre

Teléfono fijo

DNI - NIE - pasaporte

/

Mujer

Teléfono móvil
Número Bloque Escalera

Domicilio habitual: (calleo plaza)

Localidad

Código postal

Nacionalidad

Provincia

3. MOTIVO DE LA SOLICITUD
8-013

MATERNIDAD POR NACIMIENTO Fecha de inicio del descanso
Número de hijos nacidos

Servicio de Producción Gráfica/2009

¿Va a compartir el descanso por maternidad?
MATERNIDAD POR

ADOPCIÓN

Discapacidad del menor

Fecha probable del parto

Discapacidad del hijo SÍ

SÍ

SÍFecha del parto

Número de hijos discapacitados

NO

ACOGIMIENTO

NO

NO

TUTELA

Compartida SÍ

Número de menores discapacitados

NO

Número de menores adoptados/acogidos/tutelados

Fechas de nacimiento de los menores

NACIONAL

Fecha de la resolución judicial

INTERNACIONAL

Con desplazamiento previo: Fecha del desplazamiento

Fecha probable de laadopción/acogimiento

Sin desplazamiento previo: Fecha de la resolución judicial

Fecha de la resolución administrativa o judicial

PATERNIDAD POR NACIMIENTO

Fecha de la resolución administrativa o judicial

Fecha de inicio del descanso(1)

Fecha del parto
Discapacidad del hijo SÍ

Número de hijos nacidos
PATERNIDAD POR

ADOPCIÓN

ACOGIMIENTO

Fecha de la resolución judicial
Discapacidad delmenor

SÍ

TUTELA

Fecha de inicio del descanso(1)

Fecha de la resolución administrativa o judicial
NO

NO

Número de menores adoptados/acogidos/tutelados

Fechas de nacimiento de los menores

(1) La fecha de inicio del descanso siempre será posterior a los días de permiso retribuidos a los que tenga derecho el/la trabajador/a por nacimiento de hijo, adopción o acogimiento,excepto para los empleados públicos a los que le sea de aplicación el Estatuto Básico del Empleado Público, que será a partir de la fecha del parto, adopción o acogimiento.

Hoja blanca para la Administración, amarilla para el interesado

Primer apellido

Apellidos y nombre de un progenitor:

2

DNI - NIE - pasaporte

Apellidos y nombre del otro progenitor:

DNI - NIE - pasaporte

4.DATOS COMUNES PARA EL TRÁMITE DE AMBAS PRESTACIONES
4.1 SI SOLICITA LA PATERNIDAD y va a compartir el descanso de maternidad con el otro progenitor, indique el periodo que le corresponde a usted.
Fecha de finalización del descanso

Fecha de inicio del descanso

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR
Nombre

Segundo apellido

Primer apellido

DNI - NIE - pasaporte

Fecha de...