Micologia

Forum micológico

Rev Iberoam Micol 2002; 19: 5-8

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Las micosis en los pacientes infectados por el VIH en la era de los tratamientos antirretrovirales de gran eficacia
Juan Miguel Santamaría Jáuregui y Zuriñe Zubero Sulibarria
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Basurto, Bilbao y Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco,Bilbao, España

Antes de la era de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), las micosis más relevantes en nuestro medio en pacientes con infección por el VIH han sido la criptococosis y la candidiasis; la primera por su gravedad y la segunda, por su frecuencia y por la aparición de resistencias a azoles en pacientes con enfermedad avanzada y candidiasis recidivantemultitratada. Menor importancia clínica han tenido las infecciones sistémicas por Aspergillus o las infecciones de piel y anejos por Pytirosporum, Trichophyton o Malasezzia spp. En nuestro país, lógicamente, las micosis endémicas han tenido un carácter anecdótico y básicamente se han limitado a algunos casos de histoplasmosis en pacientes con antecedentes de estancia o procedentes de zonas endémicas,principalmente de América Latina. La introducción generalizada de los TARGA y la consiguiente mejoría inmunológica ha originado un aumento claro de la supervivencia y una disminución de la progresión a sida [1]. Esto ha tenido una serie de consecuencias: en primer lugar una disminución de la incidencia global de la mayoría de las infecciones oportunistas (IO) tanto como eventos definitorios de sidacomo de complicaciones tras el diagnóstico de sida [2]. Las infecciones por hongos no han resultado una excepción ya que la incidencia de las mismas es ahora un 2025% de las vistas previamente. Por otra parte, micosis asociadas con enfermedad avanzada como candidiasis multirresistente o aspergilosis son excepcionales hoy en día. En segundo lugar la reconstitución inmune ha dado lugar aexacerbaciones clínicas tras iniciarse el TARGA (como en el caso de la criptococosis e histoplasmosis) [3], o la aparición de IO con una cifra de linfocitos CD4 mayor en pacientes tratados que en los no tratados [4]. Y en tercer lugar, dilemas en el manejo clínico como el retirar o no el tratamiento de mantenimiento en pacientes que han pasado una micosis sistémica y que presentan buena respuesta virológica einmunológica al TARGA [5].

A pesar de la espectacular disminución de la incidencia de las IO en general y de las micosis en pacientes con infección por el VIH, sigue teniendo interés hablar de las micosis porque aun son enfermedades definitorias de sida, especialmente en el alto porcentaje de diagnósticos tardíos de infección por VIH en nuestro medio y porque siguen apareciendo en pacientescon fracaso terapéutico, bien sea por problemas de acceso a los recursos sanitarios, problemas relacionados con la adherencia o aparición de resistencias. Por otra parte los viajes y el incremento progresivo de inmigrantes infectados por el VIH puede originar un aumento de los casos de micosis endémicas, ya que algunas de ellas pueden provocar enfermedad no solo tras la exposición sino porreactivación de una infección crónica latente previa [6,7]. En esta breve revisión se tratará lo relativo a estos nuevos aspectos de las micosis en la era del TARGA, referenciando únicamente aquellas publicaciones o trabajos relevantes al respecto.

Candidiasis
La infección por Candida en pacientes con infección por VIH es casi siempre superficial y afecta a la mucosa orofaríngea, esofágica ovaginal. La candidemia o las infecciones localizadas en otros órganos como sistema nervioso central (SNC), pulmón, ojos, etc., son poco frecuentes y aparecen generalmente en pacientes con otros factores predisponentes. La candidiasis orofaríngea (COF) tiene importancia porque es un marcador de inmunodeficiencia y ayuda al diagnóstico precoz de la infección por el VIH. Presenta varias formas clínicas:...