Microsoft Word Manual de Normas Capitulo 2

CAPITULO # 2

DOCUMENTOS INDISPENSABLES PARA
ESTRUCTURAR UNA ADECUADA HISTORIA
CLINICA UNICA.

HISTORIA CLINICA
En términos sencillos, la historia clínica, surge en el contacto entre el equipo de salud y
los usuarios, a parir de la segunda mitad del siglo XX. Hoy en día la historia clínica es
un documento valido desde el punto de vista clínico y de la ley.
La información recogida y ordenada enla historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de:
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Docencia
Investigación clínica
Epidemiología
Mejora continua de calidad
Gestion y administración

Es penoso, ver en nuestro País, el impresionante record de historias clínicas que cada
ciudadano (a) sufre al concurrir a cualquier establecimiento de salud sea publico o
privado y repetir consetudinariamentesus antecedentes clínicos, lo que demanda tiempo
y genera malestar; en tal virtud ya el Consejo Nacional de Salud (CONASA), en octubre
del 2006, aprobó el expediente Único para la Historia Clínica.
La Historia Clínica Única, tendrá como finalidad unificar las distintas historias clínicas
en un solo documento. En el cual se registrara cronológicamente el seguimiento integral
de la salud de unapersona desde su nacimiento hasta su deceso con las conclusiones
científicas precisadas por los profesionales de salud.
Ojala que a esta preocupación se sume la de informatizar los registros de las Historia
Clínicas, no solo a nivel Institucional, sino Interinstitucional. Mientras tanto solo queda
“recordar” al personal de Salud de los diferentes formularios con los cuales se estructura
una HistoriaClínica. Documento donde se refleja no solo la práctica médica o acto
medico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del
personal sanitario respecto al paciente.

Hoja # 1
FORM. 1

SIGNOS VITALES Y OTROS

Escribir apellidos y nombres completos y legibles, así como el respectivo Nº de historia clínica, si la paciente tiene.
Mes y año del ingreso
Día del mes (fecha) conazul
Días de hospitalización con azul
Día de postoperatorio con rojo
Marcar temperatura, respiración y presión arterial con azul.
Pulso con rojo.
Si el caso lo requiere control de ingesta y eliminación en su respectivo formulario.
Anotar el peso en kilogramos.

Hoja # 2

MSP. - H.C.U. 008

SERVICIO DE EMERGENCIAS

Registrar apellidos y nombres completos, así como el respectivo número de historiaclínica.
Hora y fecha de atención, sexo, estado civil y si es o no afiliado al IESS.
Especificar dirección, barrio y/o nombre del sitio en que reside. Además de datos de la persona que lo acompaña.
Describir en forma clara y precisa el cuadro clínico, signos vitales, impresión clínica, tratamiento y la impresión diagnostica.
Registrar la firma responsable de quien autoriza el ingreso.

Hoja # 3

MSP.– H.C.U. Form. 003

ANAMNESIS

Escribir correctamente los apellidos y nombres, así como el Nº de historia clínica
Registrar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presión arterial, temperatura y respiración.
Documentar correctamente el motivo de la consulta y enfermedad actual, revisión del estado actual de los síntomas,
antecedentes personales, hábitos, personalidad, antecedentespatológicos familiares, condiciones económicas socioculturales,
fuente de información y comentarios respectivos.

Hoja # 4

MSP. – H.C.U. Form 004

EXAMEN FISICO

Escribir correctamente apellidos y nombres, así como el Nº de historia clínica.
Graficar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presión arterial, temperatura y respiración.
Descripción de las anormalidades encontradas en el examen somáticorealizado de cada uno de los órganos.
Concluir con la impresión diagnóstica, fecha y firma de quien realiza el examen.

Hoja # 5

MSP. – H. C. U. FORM. # 051

ATENCION PERINATAL

Documento que debe ser llenado por el profesional de consulta externa para el respectivo seguimiento de la mujer
embrazada.
En caso de que la paciente ingrese por trabajo de parto, el personal de turno sea medico,...