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ANEXO Nº 3: FORMULARIO DE POSTULACIÓN DE PROYECTOS PRESENCIALES


FORMULARIO DE POSTULACIÓN DE PROYECTO
“CONCURSO CHILE DETODAS Y TODOS- ORGANIZACIONES COMUNITARIAS”

ANTECEDENTES DEL POSTULANTE
1 Nombre o Razón Social de la Institución que postula el Proyecto



2 RUT

3 Dirección (Calle, Número, Comuna, Región)


4 Teléfono

5 Tipo de Organización
Territorial (indique Número de PersonalidadJurídica)

6
Funcional (indique Número Personalidad Jurídica)

7 Categoría de Trabajo
Atención a Personas en situación de pobreza que se enfoque en los siguientes grupos vulnerables:

Personas con Discapacidad


Personas con consumo problemático de alcohol o drogas


Pueblos Originarios


Niños (0 a 14 años)


Jóvenes (15 a 29 años)


Adultos Mayores


Mujeres


Jóvenes infractores de leyPersonas en situación de calle


Otro


Especificar grupo vulnerable:

Ámbitos de acción

Salud


Emprendimiento/ Fomento Productivo


Educación


Trabajo


Vivienda


Urbanismo y Espacios Públicos/Comunes


Seguridad Ciudadana


Protección Social


Jurídico


Movilidad y Transporte


Ciencia y Tecnología


Identidad Territorial


Medio Ambiente


Ciudadanía y Democracia


Otros


Especificar ámbito deacción:
8 Antecedentes del (los) Representante(s) legal(es)

*Insertar los datos de todos los representantes legales que corresponda según señalan sus estatutos
Nombre:

Rut:

Correo electrónico:




9 Antecedentes del Coordinador Técnico1
Nombre:

RUT:

Cargo:

Datos de contacto
Teléfono:
Correo electrónico:
10 Antecedentes del Coordinador Financiera2
Nombre:

RUT:

Cargo:

Datos de contactoTeléfono:
Correo electrónico:
ANTECEDENTES DEL PROYECTO
1 Nombre del Proyecto




2 Duración
Se debe expresar en número de meses. No puede ser superior a 12.
3 Localización
Indique comuna(s) de implementación y su respectiva región.
4 Resumen Financiamiento
Aporte con que cuenta (1)
$

Monto solicitado (2)
$

Total del proyecto (1+2)
$

1. RESUMEN DEL PROYECTO
Elaborar una síntesis del proyecto, deacuerdo a los siguientes puntos:
1.1 ¿Qué se quiere realizar?





1.2 ¿Por qué se quiere realizar el proyecto?








1.3 ¿Qué resultados/metas/efectos se esperan alcanzar con la ejecución del proyecto?












2. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Describa la situación y/o problema que aborda el proyecto (a quienes afecta, cómo los afecta, sus causas y consecuencias) cualitativamente ycuantitativamente.
1 Señale cómo contribuirá o incidirá el proyecto en cambiar la situación y/o problema identificado. Además, describir cuantitativamente el problema, es decir, población total de la comunidad, población que presentan el estado vulnerable y población objetivo que busca apoyar el proyecto.
















2 Señale cómo se gestionó la idea del proyecto (si consideró la participación de lacomunidad, es una iniciativa de la directiva, fue propuesta por alguna institución u organización, etc.)























3 Si la idea del proyecto es una adaptación, replica o continuación de otro proyecto o acción, señalar los antecedentes y resultados de la experiencia observada.















3. BENEFICIARIOS DEL PROYECTO4
Identifique la población beneficiaria directa, es decir, aquellaspersonas que serán favorecidas directamente por la ejecución del proyecto, señalando la situación de pobreza y/o vulnerabilidad que los afecta.
Tramo etario
Hombres
Mujeres
Total
Características de los Beneficiarios
Entre 0 y 14 años






Entre 15 y 29 años






Entre 30 y 59 años







60 años en adelante






Total de la Población






4Nota: Los beneficiarios definidos en este punto deberánser los mismos que se detallen posteriormente en los medios de verificación incluidos en las rendiciones de carácter técnico.


4. RESULTADOS ESPERADOS DEL PROYECTO
Describa aquellos resultados y/o logros concretos que el proyecto debe generar para lograr sus objetivos. Por ejemplo: voluntarios capacitados mediante una escuela de formación, beneficiarios capacitados en uso de herramientas...