Miomatosis

FICHA DE IDENTIFICACION.

- NOMBRE: Hernández Villanueva Sandra
- EDAD: 28AÑOS
- SEXO: FEMENINO
- OCUPACION: directora de secundaria
- CLAVE: 060588-2
- RELIGION: CATOLICA
- UNIDAD: CENTRO MEDICO ECATEPEC.
- SERVICIO: ADMISION CONTINUA DE ADULTOS
- CAMA: 14

HISTORIA CLINICA

Paciente femenino de 28 años de edad que acude, el 6/05/2010, a la consulta de admisión continua por unatos persistente de aproximadamente dos meses de evolución.
El médico hace la exploración pertinente, pide una radiografía de tórax, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Y se esperan resultados de laboratorio.
Actualmente, la Sr. Sandra vive con su esposo de 30 años y uno de sus hijos (varón) de 15 años. Al realizar la exploración se detecta queSandra tiene cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que está obesa para su talla.

ANTECEDENTES PERSONALES.
- Ingreso hospitalario hace 10 años por una caída con rotura de clavícula.
- No medicación actualmente.
- Alérgico al Metamizol.
- Miopía

ANTECEDENTES FAMILIARES.
- Ningún dato de interés.

PADECIMIENTO ACTUAL.

La paciente es ingresada a servicio deurgencias, orientada, somnolienta, con palidez de tegumentos, refiere dolor en el pecho y abdomen por tanto toser, fiebre, además se presentan flemas con sangre, deshidratación moderada e intolerancia a cualquier tipo de alimento.

EXPLORACION FISICA.

Paciente femenina, orientada, consiente, con palidez de tegumentos, mucosas orales semihidratadas, tos recurrente y refiere dolor intenso en pechoSignos Vitales:
- Peso: 99 Kilos
- Talla: 165 Cms.
- T.A: 180/120
- I.M.C: 39
- T/A febril (37)
- F.C: 77 p.m.
- F.R: 19 r. m.

DX. MEDICO: TUBERCULOSIS

RESUMEN DE LAS 14 NECESIDADES.

NECESIDAD
OXIGENACION Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, No disnea. Fumadora de 1 cigarro/día. Piel y mucosas con coloración normales.
NUTRICION E HIDRATACION Realizar trescomidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, más comida y fritura. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, manifiesta mucha sed.
Posee todas las piezas dentarias.

ELIMINACION Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro. Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar yúltimamente sudo mucho”.
MOVIMIENTO Y POSTURA Aunque posee total autonomía, refiere que no realiza ningún tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se “aburre un poco” desde que dejó de trabajar.
DESCANSO Y SUEÑO Duerme ocho horas diarias, “sólo se despierta para ir al baño”. A veces, también se acuesta tras la comida unos 30 minutos.
VESTIMENTA ADECUADA Total autonomía para vestirsepero, presenta un aspecto general descuidado.
TERMOREGULACION Febril.
HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL Afirma que se ducha “con frecuencia” presenta mucha sudoración y mal olor descuidar el hábito de cepillarse los dientes.
EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO
Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de interés.
COMUNICACIÓN Sin alteración.
CREENCIAS Católica, aunque afirma asistir muy poco a misa.TRABAJO Y REALIZACION Trabajó desde los 18 años como directora pero en la actualidad está en paro (prejubilación)
ACTIVIDADES RECREATIVAS No actividades recreativas.
APRENDIZAJE Sin alteración.

DIVICIÓN DE NECESIDADES.

INDEPENDIENTES DEPENDIENTES
Oxigenación. Nutrición e hidratación.
Vestimenta adecuada. Eliminación.
Creencias. Descanso y sueño
Actividades recreativas. Termorregulación.Aprendizaje. Higiene y protección de la piel.
Comunicación Evitar peligros del entorno.
Movimiento y postura Trabajo y realización.

DX DE ENFERMERÍA Y SU PLANIFICACIÓN

DX DE ENFERMERÍA PLANIFICACIÓN
Alteración de la función respiratoria r/c tos persistente desde hace dos meses. Sandra alcanzará, en el plazo de una semana, un patrón respiratorio eficaz.
Alteración de la nutrición por...