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FORMULARIO MÚLTIPLE PARA LA CONTRATACIÓN
O MODIFICACIÓN DE SEGUROS DE VEHÍCULOS
AUTOMOTORES Y/O REMOLCADOS

AUTOMOTORES

Form. 001

INDICAR EN ESTA ZONA EL TIPO DE FORMULARIO
Cambio de Unidad
Reducción de Cobertura
Nº DE COTIZACIÓN

LD

ENDOSO
Reducción Suma Asegurada
Inclusión en Flota

Aumento de Cobertura
Aumento Suma Asegurada

Inclusión de Accesorios
InclusiónAcreedor Prendario

Cambio Condición IVA

PÓLIZA Nº

Agencia

CERTIFICADO Nº

Vigencia desde las 12 hs. del

Nº DE CLIENTE

Productor número

POLIZA
NUEVA

Baja de Accesorio
Baja Acreedor Prendario

Hasta las 12 hs. del
FACTURACIÓN

Anual

Nombre y apellido del productor

Mensual

Cuatrimestral

Semestral

FIGURA DEL CONTRATANTE (Tildar lo que corresponda ycompletar la sección indicada)

SECCIÓN A) PERSONA FÍSICA
DNI

Apellido y nombres

1 de 2

Fecha de nacimiento
Sexo

M

F

Estado Civil

¿Es agente de percepción?

SI

Pas. Nº

Condición ante el IVA

CDI Nº

(Adjuntar comprobante)

Ingresos Brutos Nº
Nº

+
Cód. área

CUIL

CUIT

LE
Nacionalidad

NO

Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0

LC

Lugar denacimiento

Tel. móvil 0
Número sin guiones

Piso

Dpto.

+ 15
Cód. área

Número sin guiones

Localidad

CP

Prov.

e-mail:

@

Profesión / Ocupacion / Actividad principal

¿Es persona expuesta políticamente? SI

NO

DATOS DEL CO-TITULAR
DNI

Apellido y nombres
Fecha de nacimiento

Casa Matriz:

Avda. 51 Nº 770 (B1900AWP) La Plata
Teléfono: (0221) 429-0200 • Fax:(0221) 429-0229 • http://www.fedpat.com.ar
E-mail: seguros@fedpat.com.ar

Sexo

M

F

Estado Civil

CUIT

+
Cód. área

Tel. móvil 0
Número sin guiones

Pas. Nº

CDI Nº

Piso

Dpto.

+ 15
Cód. área

LE
Nacionalidad

CUIL

Nº

Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0

LC

Lugar de nacimiento

Número sin guiones

¿Es cónyuge?
Localidad

CP

SI

NO

Prov.e-mail:

@

SECCIÓN B) PERSONA JURÍDICA (•)
CUIT

Razón Social
Fecha de inscripción registral

Nº de inscripción registral
Nº

Domicilio legal: Calle
Tel. fijo 0

+
Cód. área

Tel. móvil 0
Número sin guiones

¿Es agente de percepción?

SI

Piso

Dpto.

+ 15
Cód. área

Número sin guiones

CIIU

Fecha de contrato ó escritura de constitución
Localidad

CPProv.

e-mail:

@

NO

Ingresos Brutos Nº
Condición ante el IVA

Actividad principal realizada

(Adjuntar comprobante)

DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA PERSONA JURÍDICA
Apellido y nombres del representante de la persona jurídica
Fecha de nacimiento
Sexo

M

F

En carácter de

Lugar de nacimiento
Estado Civil

DNI

Domicilio real: Calle
Tel. fijo 0

Nº

+
Cód.área

Tel. móvil 0
Número sin guiones

Nacionalidad
LC

LE

Piso

+ 15
Cód. área

Número sin guiones

Pas. Nº
Dpto.

CUIT / CUIL
Localidad

CP

e-mail:

Prov.
@

(•) Adjuntar: Copia del Estatuo Social actualizado / Copia del acta designando al Representante Legal.

SECCIÓN C) ORGANISMO PÚBLICO (••)
Deniminación de la Dependencia
CUIT

Tel. fijo 0

Condición anteel IVA
Nº

Domicilio legal organismo: Calle

+

Tel. móvil 0

Cód. área

Piso

Dpto.

Número sin guiones

+ 15
Cód. área

Localidad

CP

Número sin guiones

Prov.

DATOS DEL FUNCIONARIO DEL ORGANISMO PUBLICO
DNI

Apellido y nombres del funcionario
Domicilio real: Calle

Nº

Piso

Dpto.

Localidad

LC

LE
CP

Pas. Nº
Prov.

(••) Adjuntar: Copia delacto administrativo de designacion del funcionario interviniente / Copia del documento de identidad del funcionario interviniente.

DESCRIPCION DEL VEHICULO OBJETO DEL SEGURO
Tipo de vehículo

Tipo de carrocería

Año

Este formulario contiene
todos los datos obligatorios
requeridos por la Ley Nº 25.246

Marca o nombre comercial

Patente

Nº de motor

Nº de chasis

Tasación...