mis buenas tareas

 P O L I Z A D E S E G U R O S
D. (nombre y apellidos) en nombre y representación de la Compañía……………………………..,
en calidad de ………………. y condomicilio en ……………………
C E R T I F I C A :
Que la empresa………………….., con domicilio social en………………………… tiene
Contratada con esta Compañía la Póliza de seguros número...………………., con el fin de cubrirLa Responsabilidad Civil derivada del siguiente ensayo clínico:
− Nº de Protocolo: …………………………………..
− Título del Ensayo Clínico. ………………………..
− Centro: INSTITUTO DE INVESTIGACIONSANITARIA-FUNDACION JIMENEZ DIAZ
− Investigador Principal: ……………………………
− Nº Total de Pacientes del Ensayo: ………………..
− Duración del Estudio: ……………………………..
Que, atendiéndose a lo dispuesto en el Realdecreto 223/2004 de 6 de febrero de 2004, dicha
Póliza cubre la responsabilidad civil del promotor, investigador principal y sus colaboradores y el
Hospital o centro donde se realice el ensayo,así como los daños y perjuicios que como
consecuencia del mismo pudieran resultar para las personas en que hubiere de realizarse.
Que la Suma Asegurada asciende a DOSCIENTOS CINCUENTA MILEUROS (250.000 euros)
por sujeto sometido a ensayo clínico, como indemnización a tanto alzado; y VEINTICINCO MIL
EUROS (25.000 euros) anuales por cada sujeto sometido al ensayo, en caso de que laindemnización se fije como una renta anual constante o creciente. Para ambos casos se
establece como capital asegurado máximo un sublímite por ensayo clínico y año de DOS
MILLONES QUINIENTOSMIL EUROS (2.500.000 euros).
Que la prima se encuentra pagada para todo el periodo de duración del ensayo.
El presente Certificado se emite por duplicado y a petición del Aseguradoen……………….., a
……………… de……….. De dos mil siete.
Nombre y Firma...