mis tareas

FICHA MÉDICA
CERTIFICADO DE SALUD

RÍO NEGRO
UNIVERSIDAD
NACIONAL

Datos Particulares
Apellido y Nombre:

Legajo Nº:

LE / LC / DNI / CI:

Estado Civil:

Domicilio:

Localidad:En caso de ser necesario avisar a:
Nombre:

Tel:

Nombre:

Tel:

¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social?
¿Cuál?

Nº Carnet:

Nº a Llamar:

Sr. Médico:
Por favor completelos datos requeridos en esta ficha médica.
Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.

Ficha Médica
Datos Básicos y Fundamentales:

Grupo Sanguíneo:Observaciones:

Ha tenido o tiene ahora:
Asma bronquial:

Ulcera gastroduodenal:

Fiebre reumática:

Diabetes:

Enfermedades cardíacas:

Convulsiones:

Tuberculosis:

Vértigos o mareos:Dolor de cabeza severo:

Problemas

Hernias:

Hipertensión arterial:

emocionales:

Otra enfermedad seria:
Por cada Sí explique y dé fechas:
Apendicectomía:

Traumatismos cráneo:Transfusiones:

Traumatismos

columna:

Fracturas:
Otro accidente importante:
Otra operación seria:
Por cada Sí explique y de fechas:

¿Tiene algún problema en los órganos citados acontinuación?
Ojos, nariz o garganta:

Tórax, pulmones, corazón:

Cabeza, cuello:

Abdomen, estómago,

intestinos:

Sistema genético - urinario:

Músculos, huesos:

Sangre, vasos sanguíneos,linfáticos:

Piel:

Si su contestación es afirmativa, explique.

Tiene Ud. reacción alérgica a:
Suero:

Drogas:

Alimento:

Otros:

Si su contestación es afirmativa dé el nombre y tipo dereacción

Vacunas: Indique fecha:
Viruela:

Difteria:

Tétano:

Polio:

Toma alguna medicación en forma regular:
¿Cuál?:

¿En qué dosis?:

Existe alguna situación en la que requiera unaatención médica o asistencia particular. (Por ejemplo ataques de
pánico, convulsiones, etc.)
Indique cuáles:

Consideraciones y/o recomendaciones específicas:

Alguna de sus condiciones de...