MISION DE BOMBEROS




901 11 99 99
Declaración de rentas
Nombre y apellidos
Nº DNI o NIE
Fecha de la solicitud
A cumplimentar conforme a las instrucciones que figuran en el dorso, cuando hayan variado los familiares a su cargo, sus rentas
o
las obtenidas por los miembros de su unidad familiar, durante la percepción de las prestaciones, siempre que lo hayan hecho por un
importe superior al 75% delSalario Mínimo Interprofesional vigente, excluidas dos pagas extraordinarias.
Indicar la fecha (día/mes/año), en el que el total de sus rentas o el de los familiares a su cargo haya superado el importe ant
erior
-
mente indicado:
Mod. PR-REA/04-287-A
www.sepe.es
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Observaciones
Observaciones
SERVICIO PÚBLICO
DE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIALRegistro en otro Organismo
receptor
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud
(A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
Datos
Titular
Cónyuge
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
REQUERIDO
COTEJADO
DOCUMENTOS
RECIBIDO
NO COINCIDE
COINCIDE
PROTECCIÓN DE DATOS.-
La presente solicitud contiene datos de carácter personal que forman parte de un fichero detitularidad de la Dirección General
del Servicio
Público de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la única finalidad de gestionar funci
ones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos señalados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestión. Conforme a la Ley Orgánica 15/1999,
deProtección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
Fdo.:
Firma del solicitante
(en caso de requerimiento de documentación)
Fecha de presentación de la declaración y firma del receptor
a
de
de 20
Fdo.:
Sello de la Unidad
DNI o NIE
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Continúan a su cargoTrabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades
profesionales/agrarias
Otras rentas
Descuento cuotas
Seguridad Social
TOTAL RENTAS
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
(Firma del beneficiario)
Se expide la presente diligencia de verificación de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación dedocumentación, dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del Real Decreto 625/85, de 2 de
abril, de un plazo de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se procederá a la suspensión del derecho conforme a lo previsto en el art.
212.3 y 229 del TRLGSS, sin perjuicio de que pueda ser reanudado tras su presentación.
Debe cumplimentar cualquier variación que se haya producido en susdatos, en los del cónyuge y en los de los hijos menores
de 26
años o mayores si son discapacitados, así como los menores acogidos, que convivan con Ud. o estén económicamente a su cargo,
para acreditar el mantenimiento de los requisitos de tener hijos a cargo o responsabilidades familiares durante la percepción d
e la
prestación o el subsidio.
De igual modo debe acreditar que mantiene elrequisito de carencia de rentas, por ello si durante la percepción del subsidi
o obtiene
nuevas rentas o varían las ya declaradas desde la solicitud o declaración anterior, debe indicar el importe de las rentas obtenidas
por Ud., su cónyuge o por los hijos a su cargo, y la fecha en la que se hayan obtenido o en que se haya producido la variaci
ón de
acuerdo a las siguientes especificaciones:Trabajo/pensiones:
Incluyen el total de las rentas brutas del trabajo por cuenta ajena, (salvo las de aquel en el que haya cesado el
solicitante o los miembros de su unidad familiar), becas u otras ayudas similares, así como el importe de la indemnización por
la
extinción del contrato de trabajo que supere la indemnización legal. Se excluyen, las rentas obtenidas por trabajos de colabor...