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Páginas: 3 (728 palabras) Publicado: 16 de junio de 2013
Historia Clínica
U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras

Fecha de elaboración: _______________________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre_____________________________________________________________

Edad _________ años

Sexo  M  F

Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail__________________________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares

*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido

 Diabetes _________________________

Hipertensión________________________

Cardiopatía___________________________

Hepatopatía________________________

 Nefropatía _________________________

 Enf. Mentales________________________

Asma_____________________________

 Cáncer _____________________________

 Enf. Alérgicas ________________________

Enf. Endócrinas ____________________

Otros_________________________________________________________________________

 Interrogados y Negados

b)

Personales Patológicos

*Marcar todas las que apliquen y
especificar

 Enfermedades actuales____________________________________________________________________________
 Quirúrgicos _____________________________________________________________________________________
 Transfusionales__________________________________________________________________________________
 Alergias

 Ninguna  Si (especificar) _____________________________________________________________

 Traumáticos____________________________________________________________________________________
 Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
 Adicciones...
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