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Páginas: 3 (682 palabras) Publicado: 18 de noviembre de 2012
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA INFANTO-JUVENIL


I . DATOS GENERALES.

□ Apellidos y Nombres : ....................................................................................□ Edad (Años y meses) : ....................................................................................

□ Fecha y Lugar de nacimiento :....................................................................................

□ Numero de Historia Clínica : …………………………………………………………………….

□ Institución Educativa :....................................................................................

□ Nivel y Grado Académico : …………………………………………………………………….

□ Padres : Viven: SI …..NO …

PADRE: ………………………………………………………….………………………………………………………………………

MADRE: …………………………………………………………………………………………………………………………………

□ Lugar que ocupa dentro de la familia: .................................................................................

□ Hermanos(Nombres y edades) : ……………………………………………………………………..

□ Informante : ....................................................................................

□ Referente :....................................................................................

□ Fecha de Evaluación :....................................................................................



II . MOTIVO DE CONSULTA.

...................................................................................................................................................
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