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Páginas: 2 (466 palabras)
Publicado: 17 de mayo de 2012
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
MOLINA
PIÑA
MAIKEL
ANDRES
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDADESTADO
V-19570958
SOLTERO(A)
012203620
MARACAIBO
ZULIA
N° TELÉFONO
MONTO SOLICITADO
(USD)
CORREO ELECTRÓNICO
0261-7119692 / 0424-6954229 300
mmolina1990@gmail.comOPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
9583579187429
21/10/2011INSEL AIR
INTERNATIONAL
AÉREO
CURAZAO
NO POSEE
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE9583579187429
21/10/2011
INSEL AIR
INTERNATIONAL
AÉREO
09/12/2011
14/12/2011
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos enla normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR
CÓDIGO DEL OPERADOR
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO
N° DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA REC.
HORA REC.
NOMBRE DE LA AGENCIA
CÓDIGO DE LA AGENCIA...
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
MOLINA
PIÑA
MAIKEL
ANDRES
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDADESTADO
V-19570958
SOLTERO(A)
012203620
MARACAIBO
ZULIA
N° TELÉFONO
MONTO SOLICITADO
(USD)
CORREO ELECTRÓNICO
0261-7119692 / 0424-6954229 300
mmolina1990@gmail.comOPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
9583579187429
21/10/2011INSEL AIR
INTERNATIONAL
AÉREO
CURAZAO
NO POSEE
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE9583579187429
21/10/2011
INSEL AIR
INTERNATIONAL
AÉREO
09/12/2011
14/12/2011
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
condiciones previstos enla normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIOAUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR
CÓDIGO DEL OPERADOR
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO
N° DE TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FECHA REC.
HORA REC.
NOMBRE DE LA AGENCIA
CÓDIGO DE LA AGENCIA...
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