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VALORACION POR DOMINIOS

IDENTIFICACIÓN PERSONAL


FECHA: ___________

Nombre____________________________________________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________



1 DOMINIO 1 Promoción De La Salud



2 [pic] Clase 1: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantenersu salud: Si No
Actividades que realiza para mantener su salud: _________________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos Cafeína
Otros (especificar) ___________
Desde cuando __________________________Con qué frecuencia: _________________
Se automedica Si No especificar________________
Conocimiento del daño que ocasiona:________________________________________
Hábitos higiénicos personales:
Lavado de manos frecuencia____________
Baño frecuencia____________
Higiene bucal frecuencia____________
Lubricación frecuencia____________


• Clase 2: Gestión de la salud
Acude al chequeo médico: Si No con qué frecuencia____________________Cumple sus tratamientos prescritos: Si No Por que: ______________________

Inmunizaciones: Si No especificar________________________________




DOMINIO 2 Nutrición

• Clase 1: Ingestión


Presenta alguna dificultad para masticar: Si No
Especificar: _________________________________________


Historia dietética de 24hrs.(Puntos claves)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Preferencias alimenticias _______________________________________________________

• Clase 2: Digestión


Algún alimento le provoca malestar: Si No
Qué alimento (s):___________________________________________________________
Qué malestar (es): __________________________________________________________

• Clase 3: Absorción

• Clase 4: Metabolismo


Tiempo de ayuno_______ Corroborar tiempos entre cada alimento _________________

Apetito ________________________ Aumento /pérdida de peso ___________________


• Clase 5: Hidratación

Cantidad de líquidos que toma al día__________________________________________
Especificar qué tipo: __________________________________________________________

Examen físico
Cabello _____________________________________________________________________
Coloración de conjuntiva _____________________________________________________
Estado de la mucosa oral _____________________________________________________
Estado dental_______________________ Dentadura _____________________________
Encías__________________________________ Lengua ___________________________
Labios_______________________________
Estado de la Piel ____________________________________________________________
Presencia de edema: Si No Localización: __________________________________

Alteraciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 DOMINIO 3 Eliminación e intercambio


4

[pic]Clase 1 Función Urinaria.
Cuantas veces orina al día.__________ En qué cantidad cada vez ______________
Características de la orina:Color______________________ Olor ______________
Acude inmediatamente a orinar cuando tiene la sensación. Si No
Presenta alguna molestia al orinar: Si No
Ardor Dolor Sensación de seguir orinando
Se levanta por la noche a orinar: Si No Cuantas veces__________________
Ha tenido pequeñas perdidas de orina en forma involuntaria. Si No...