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GRADO 2_º GRUPO: _”A” FECHA DE REALIZACION___________________

IDENTIFICACION:

Nombre delniño________________________________________________ Edad________________

Fecha de nacimiento___________________

Domicilio___________________________________________Telefono_________________________

DATOS FAMILIARESNombre del padre ____________________________________________________ Edad __________________

Ocupación:_________________________________________________________________________________Domicilio del trabajo____________________________________________________ Tel___________________

Nombre de la mamá____________________________________________________ Edad_________________Ocupación:_________________________________________________________________________________

Domicilio del trabajo ____________________________________________________Tel___________________AMBIENTE FAMILIAR

Personas que viven con el alumno en casa ___________________ No. de hermanos ______________________

Lugar que ocupa __________________ No. de persona que integran sufamilia___________________________

SITUACION LEGAL DE LA FAMILIA

Casados __________ Divorciados ___________ Unión libre ___________ Madre Soltera ________Abuelos_______________________

A quien corresponde la tutela del menor: __________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo (normal o con complicaciones)_________________________________________________________

Peso al nacer _______________________ Alguna Complicación ______________________________________

Tratamiento _________________________ Secuelas____________________Tipo de sangre ________________

ANTECEDENTES MEDICOS

Cardiacos________________Alergias_____________________________________________________________

Problemas al...