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Notas de un medico, como herramienta de estudio.
La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea buena, conviene tenerpresente los siguientes aspectos.
-NOTAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clínico todas las notas deben incluir:
-Fecha y hora de elaboración.
-Signos vitales-Nombre completo del médico que elabora la nota (y la matrícula en caso del IMSS).
-NOTAS DE INGRESO.
Nombre completo del paciente y número de seguridad social (afiliación) en la parte superior dela hoja.
Edad del paciente
Sexo
Motivo de envío y/o ingreso. Hospital de procedencia.
Servicio Tratante
Diagnósticos: cada diagnóstico debe estar sustentado en antecedentes, exploraciónfísica, y en su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios para clínicos (laboratorio y gab).
Diagnóstico motivo de ingreso. Incluir estado actual y condición clínica del paciente a su ingreso.Diagnóstico de la enfermedad principal (si aplica). O
Otros diagnósticos.
Diagnóstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional, diagnóstico de familia
Comentario y análisis del caso Plande estudio y tratamiento Pronóstico
Las indicaciones incluyen:
a) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno.
b) Soluciones.
c) Medicamentos (para antibióticos anotarvía e intervalo de administración, día de
Tratamiento y dilución para la vía IV)
d) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros cefálico
y/o abdominal, aspiración desecreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)
e) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitados
f) Solicitud de interconsultas
g) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social,asistentes médicas,
Nutrición y dietética, etc.) .
En el margen izquierdo anotar fecha y hora de elaboración de la nota
Estado de salud, Signos vitales, Somatometría completa.
-NOTAS DE REINGRESO...