modelo anamnesis

Páginas: 3 (564 palabras) Publicado: 31 de agosto de 2014
ANAMNESIS
I.- IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE:________________________________________________ SEXO:___________________
FECHA DE NACIMIENTO:____/_____/____ EDAD ACTUAL:__(aa)_/__(mm)_ PAISNATAL________
DOMICILIO ACTUAL:________________________________ TELEFONO:______________________
LENGUA MATERNA:__________________ GRADO DE DOMINIO:____________________________
LENGUA DEUSO:____________________ GRADO DE DOMINIO:____________________________
ESCOLARIDAD ACTUAL:______________________ ESTABLECIMIENTO:_______________________
II.- IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES:
1.-FECHA DE LA ENTREVISTA:__________________
NOMBRE:________________________________
RELACION CON EL INDIVIDUO________________
EN PRESENCIA DE: (no lo consideramos relevante puesto queya se identifica la relación existente con el individuo)
2.- FECHA DE LA ENTREVISTA:__________________
NOMBRE:________________________________
RELACION CON ELINDIVIDUO________________
EN PRESENCIA DE: (no lo consideramos relevante puesto que ya se identifica la relación existente con el individuo)
3.- FECHA DE LA ENTREVISTA:__________________NOMBRE:________________________________
RELACION CON EL INDIVIDUO________________
EN PRESENCIA DE: (no lo consideramos relevante puesto que ya se identifica la relación existente con el individuo)
4.-FECHA DE LA ENTREVISTA:__________________
NOMBRE:________________________________
RELACION CON EL INDIVIDUO________________
EN PRESENCIA DE: (no lo consideramos relevante puesto queya se identifica la relación existente con el individuo)
III.- IDENTIFICACION DEL O LOS ENTREVISTADORES:
NOMBRE:__________________________________
ROL:______________________________________PSICOPEDAGOGO (al ser una anamnesis para aplicación de particular, solo se considera el rol y la profesión de Psicopedagogo)
IV.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA...
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