Modelo Consentimiento Informado

CONSULTORIO MEDICO
DR. XXXXX
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MUJER

_______________________________, identificada como aparece al pie de mi
correspondiente firma, acudo a consulta con el Dr. XXXXXX, debido a que se me
están presentando las siguientes dolencias ____las descritas___, por lo que
autorizo al médico para que me haga el examen general de mi salud, entendiendo
que debodesvestirme, dejándome únicamente la ropa interior y la bata que se me
entrega, además que para su realización el profesional en salud debe tocarme,
auscultarme, palparme todas las partes de mi cuerpo incluida la zona genital, es
decir, los senos, la vagina, el trasero.
Por el bienestar de mi salud, el Dr. XXXXX me explicó que la alimentación que
debía seguir era básicamente ______ según miconstitución, además que si era el
caso me formulaba y debía asistir a controles o terapias _______, a su vez, me
informó que si no era constante en seguir sus recomendaciones e indicaciones el
tratamiento no iba a ser exitoso, por lo que desde ahora lo exonero de
responsabilidad alguna que se llegue a presentar por mi falta de colaboración y
cuidado.
Se me explicó que todas las veces que vengo aconsulta debo desvestirme,
dejándome únicamente la ropa interior y la bata que se me entrega, además que
va a proceder a puyarme con los medicamentos que él considere convenientes y
pertinentes para mi caso, que si alguno me llega a presentar alguna reacción debo
informar inmediatamente al Dr. xxxxx para que realice los cambios necesarios.
También se me informaron los
tratamiento Medico.

riesgosque se me pueden presentar por el

Como constancia de que he entendido todas las explicaciones que me ha dado el
doctor necesarias para mi tratamiento y mejoría de mi estado de salud, otorgo el
presente consentimiento de manera libre y espontanea para que el Dr. xxxxxx, me
inicie el tratamiento.
Dado en Bucaramanga, a los ___ días del mes de ____ de 2011.

__________________________Firma Paciente
Nombre: _____________________
C.C.: ________________________
Dirección: ____________________
Teléfono: _____________________

CONSULTORIO MEDICO
DR. xxxx
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOMBRE

_______________________________, identificado como aparece al pie de mi
correspondiente firma, acudo a consulta con el Dr. xxxx, debido a que se me
están presentando las siguientesdolencias ___...las descritas por lo que autorizo
al médico para que me haga el examen general de mi salud, entendiendo que
debo desvestirme, dejándome únicamente la ropa interior y la bata que se me
entrega, además que para su realización el profesional en salud debe tocarme,
auscultarme, palparme todas las partes de mi cuerpo incluida la zona genital, es
decir, el pene, los testículos, eltrasero.
Por el bienestar de mi salud, el Dr. xxxxx me explico que la alimentación que debía
seguir era básicamente según la constitución, además que si era el caso me
formulaba y debía asistir a controles o terapias , a su vez, me informo que si no
era constante en seguir sus recomendaciones e indicaciones el tratamiento no iba
a ser exitoso, por lo que desde ahora lo exonero de responsabilidadalguna que se
llegue a presentar por mi falta de colaboración y cuidado.
Se me explico que el todas las veces que vengo a consulta debo desvestirme,
dejándome únicamente la ropa interior y la bata que se me entrega, además que
va a proceder a puyarme con los medicamentos que él considere convenientes y
pertinentes para mi caso, que si alguno me llega a presentar alguna reacción debo
informarinmediatamente al Dr. xxxxx para que realice los cambios necesarios.
También se me informaron los riesgos que se me pueden presentar por el
tratamiento Mèdico.
Como constancia de que he entendido todas las explicaciones que me ha dado el
doctor necesarias para mi tratamiento y mejoría de mi estado de salud, otorgo el
presente consentimiento de manera libre y espontanea para que el Dr....