Modelo Contrato

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REEMBOLSO
DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

Formulario

USO ESSALUD
Folios
(en números
y letras)

USO ESSALUD

8001

N° Expediente

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Nombre o Razón Social

Teléfono

RUC
Correo
electrónico

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza

DistritoN°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Provincia

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno

Documento
de Identidad
Fecha de
Ingreso

Tipo

Nombres

Apellido Materno

N° Autogenerado

Número

Mes

Día

Teléfono Personal

Permanencia Laboral
Continúa
NO
SI
Laborando

Año

Día

Fecha de Cese

Tipo de Asegurado
Regular
Agrario
Mes

Año

Doce últimas remuneraciones inmediatamenteanteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones
Mes

Mes

Año

S/.

Año

Mes

S/.

Mes

Año

Año

S/.

Año

Mes

S/.

Mes

Año

Año

Año

S/.

Mes

S/.

Año

S/.

Mes

S/.

Mes

Mes

S/.

Mes

S/.

Año

Año

Mes

S/.

Año

S/.

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA
Tipo dePrestación Económica

Banco

Maternidad 2° Armada

Maternidad 1° Armada

Incapacidad Temporal

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA
Del
Al

Día

Mes

Días Subsidiados

Año

Subsidio Diario

Importe Total (sin céntimos)
S/.

Día

Mes

Año
Importe Total en letras

Calificador

Jefe de Oficina

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULARDeclaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ................................... Son (................................................................
.................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales laentidad
empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a
las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular
VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjuntan a la presente son verdaderos. Comoempleador
declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el período subsidiado;
en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a
verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello del Representante Legal de la entidad empleadora

NO SE ACEPTANBORRONES NI ENMENDADURAS
www.essalud.gob.pe

Firma y Sello de Recepción

ESSALUD

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
según corresponda :
En la primera presentación :
1. CMP o CITT por losprimeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790.
2. CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad.
En la segunda presentación y siguientes :
1. CITT por los días de incapacidad.

N° Certificado

N° días

Día

Mes

Año

Día

Del
Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

DelAl

Del

Año

Al

Del

Mes

Al

Al

Total de días

REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
REQUISITOS

Nº

INC.
TEMP.

1

Originales de los Certificados Médicos Particulares o CITT que sustenten la incapacidad por los primeros veinte días.

(

)

2

Originales de los CITT’s expedidos por ESSALUD, por...